麻醉镇静专家共识

1、。区域麻醉中镇静辅助药物专家共识(2017)，薛张刚，万利中国麻醉学杂志，2017，37 (01): 1220，区域麻醉包括周围神经阻滞和椎管内麻醉，可提供满意的手术条件，良好的术中和术后镇痛，在卫生经济学方面具有优势，满足日间手术的发展需要。为了提高患者对区域麻醉的接受度和舒适度，经常采取辅助镇静的临床措施。为了促进我国区域麻醉镇静的规范化应用，有必要制定相关指南或专家共识。区域麻醉镇静的定义和目的区域麻醉镇静是指在区域麻醉手术或操作过程中，应用镇静剂、麻醉性镇痛剂、全身麻醉药及相关技术消除或减轻患者的主观疼痛和不适，如疼痛、紧张和焦虑。区域麻醉中的镇静类型从最低限度的镇静到深度镇静。大多数

2、病人对区域麻醉手术感到紧张、焦虑和恐惧。在手术过程中，患者容易出现心率加快、血压升高、心律失常，甚至诱发严重的并发症，如心绞痛、心肌梗塞、中风或心脏骤停。少数病人无法忍受或配合区域麻醉和手术，这使得麻醉师无法进行区域麻醉或外科医生无法进行手术。区域麻醉下镇静的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而提高患者对区域麻醉手术的耐受性和满意度，最大限度地降低围手术期的伤害和事故风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊断和治疗条件。区域麻醉镇静的适应症和禁忌症区域麻醉镇静的适应症所有需要手术并愿意接受区域麻醉的患者。对区域麻醉和手术有顾虑或恐惧的病人非常敏感，无法控制自己。3、手术时间长、手术复杂的区域麻醉

3、。4.总体情况良好，美国麻醉师协会(ASA)将患者分为一级或二级。5健康状况稳定的ASA患者可酌情在严密监护下实施分级或分级。区域麻醉禁忌症镇静1 .患者有区域麻醉禁忌症或拒绝镇静/全身麻醉。2ASA患者健康状况为五级。有些循环和呼吸系统疾病患者没有得到适当控制，可能会危及生命。4 .有镇静药物过敏和其他严重麻醉风险的人。区域麻醉中镇静深度的评估(1)镇静水平的评估(1)镇静水平连续性分类。美国儿科学会、美国儿科学会(AAP)和美国儿童牙科协会(AAPD)使用以下统一术语来定义镇静水平连续性分类。1.最小化(以前称为抗焦虑):在这种由药物引起的状态下，患者可以对口头指示做出正常反应，尽管认知功

4、能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。2.缓和/止痛(以前称为清醒镇静或缓和镇静):由药物引起的意识抑制状态，病人对口头指示或轻触有明确的反应。在中度镇静期间，无需干预患者以保持气道通畅，且患者有足够的自主通气，心血管功能通常可以维持。3.深度镇静/止痛(深度镇静):一种由药物引起的意识抑制状态，在这种状态下，病人不容易醒来，但能对重复的口头命令或疼痛刺激产生清晰的反应。患者维持自主通气的能力可能受损，可能需要辅助措施来保持气道通畅。心血管功能通常可以维持。深度镇静会导致患者失去部分或全部气道保护反应。4.全身麻醉：药物引起的意识丧失即使在疼痛刺激下也没有反应。自发通

5、气的功能经常受损，患者通常需要辅助来保持气道通畅。由自发呼吸抑制或药物引起的神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能、(2)镇静等级1的评估方法。警觉/镇静的观察评估；OAA/S评分，表2)OAA/S评分是临床镇静评分中具有代表性的镇静评分方法。OAA/S评分主要通过给患者语音指令和触觉干扰指令来评估患者的镇静深度。拉姆齐评分拉姆齐评分是临床实践中广泛使用的镇静评分标准，简单实用(表3)。它分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。拉姆齐评分是一个可靠的镇静评分标准，但它缺乏区分不同镇静水平的特征指标。视觉模拟量表(VAS)VAS可根据患者的自我检测用作镇静。一般来说，患者的盲评估和研究

6、者之间存在线性关系，但不同患者之间存在很大差异。输精管结扎术只能用于浅镇静。根据医务人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性为76%，而轻度/中度镇静患者的一致性为90%。基于医务人员的血管紧张素转换酶评分是一种快速、简单、准确的临床应用工具。4.脑电双谱指数(BIS)许多研究表明，脑电双谱指数能准确预测全身麻醉药使用后的意识丧失。在深度镇静期间(OAA/S2-3)，当异丙酚单独使用或与芬太尼和咪达唑仑联合使用时，OAA/舒张压和脑电地形图表现出良好的线性关系。BIS的缺点是不能区分轻度镇静。5.听觉诱发电位证实，中等潜伏期听觉诱发电位与镇静水平的相关性优于脑电双频指数，并能区分所有不同OAA/

7、S水平的患者。当单独使用丙泊酚或丙泊酚和瑞芬太尼时，长潜伏期听觉诱发电位与镇静水平相关，但当单独使用瑞芬太尼时，长潜伏期听觉诱发电位消失。目前，没有足够的证据表明听觉诱发电位可以被常规推荐用于镇静水平的测量。4.麻醉前访视和评估在区域麻醉手术中镇静前，麻醉医师需要进行充分的麻醉前评估。1麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否有呼吸道困难；围手术期是否存在可能导致严重心血管事件的失控性高血压、心律失常和心力衰竭；围手术期是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和禁食等可能导致严重呼吸事件的因素；2.应向患者和/或客户告知区域麻醉联合镇静的操

8、作计划，应向患者和/或客户解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，并征得患者和/或客户的同意并签署知情同意书。3.区域麻醉和镇静前的准备与手术前相同。区域麻醉中镇静的方法和技巧(一)镇静药物的理想药代动力学和药代动力学镇静药物的理想药代动力学特征包括：起效快、滴定简单、清除效率高。药效学取决于效应室中药物的浓度和作用，常数Ke0用于描述血浆浓度和效应靶达到平衡的时间。单次临床注射后的峰效时间(TPE)与药代动力学模型无关，剂量-效应关系更可预测。消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提出了与时间相关的半衰期，其定义为停止注射后将血浆药物浓度降低50%所需的时间。当涉及输注时间时，短的与时间相关

9、的半衰期和有效的清除是快速消除和恢复镇静剂的必要条件。右美托咪定右美托咪定是一种高选择性2-肾上腺素能受体激动剂，具有中枢抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用。具有一定的镇痛和利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温调节过程，减少术后寒战；对呼吸没有明显的抑制作用，但过量会引起明显的血液动力学变化、恶心和呕吐。右美托咪定的机制不同于其他镇静催眠药，它能产生自然的非动眼睡眠。在一定剂量范围内，人体的觉醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定(OAA/S4评分)的患者在受到刺激时可以观察到觉醒反应。越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。静脉注射右美托咪定后，其分布半衰期(t1/2)约为6分钟，消除

10、半衰期(t1/2)约为2小时，时间相关半衰期(t1/2CS)随输注时间的增加而显著延长。如果持续输注10分钟，t1/2CS为4分钟。如果连续输注持续8小时，t1/2CS为250分钟。右美托咪定的负荷剂量为1g/kg(10分钟)，右美托咪定的起效时间为1015分钟(从最初给药开始)。如果不给予负荷剂量，起效时间和峰值时间会延长。成人的一般负荷剂量为1克/千克(10分钟)，维持在0.3克/千克/小时，大约需要20-25分钟才能达到中度和深度镇静/镇痛(从最初给药开始)；在0.2g/(kgh)时，需要大约2533分钟来实现中度和深度镇静/止痛。异丙酚，也称为异丙酚，是一种快速和短效的静脉麻醉药，连续

11、输注后无蓄积。病人的苏醒快速而完整，没有兴奋感，因此它是目前最理想的镇静药物。已经证明它具有剂量依赖的镇静作用，而没有剂量依赖的抗焦虑作用。有些患者有健忘症的效果，但与咪达唑仑相比，这种健忘症是不完全和低效的。异丙酚的镇痛效果不佳。异丙酚TCI麻醉或镇静时，效应室浓度应达到25g/ml，效应室浓度低于1.0g/ml时可达到苏醒，效应室浓度为0.40.8g/ml时可产生镇静作用。静脉注射异丙酚2.5毫克/千克，在一个左右的臂脑循环时间后即可发挥作用，在90-100秒达到高峰。催眠作用的持续时间与剂量有关，22.5毫克/千克异丙酚的持续时间为510分钟。丙泊酚的中位有效剂量(ED50)为11.5毫

12、克/千克。异丙酚的主要优点是其药代动力学类型。异丙酚可以诱导、改变镇静水平并迅速恢复。当丙泊酚以100-200毫克/小时的速度输注时，会出现血液动力学波动，这表明动脉压降低，心动过缓的发生率增加。低剂量氯胺酮能轻微改善血液动力学稳定性。异丙酚能抑制呼吸，减少通气反应，显著减少呕吐的发生。咪达唑仑也称为咪达唑仑，是水溶性的，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和顺行性遗忘的作用。咪达唑仑因其起效快且失败而受到临床青睐。然而，该药物的临床个体差异相当大，这可能与血浆蛋白浓度、表观分布体积以及是否使用术前药物等因素有关。咪达唑仑没有镇痛作用，但能增强其他麻醉剂的镇痛作用。咪达唑仑具有剂量相关的呼吸抑制

13、作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放，对肾上腺皮质功能无抑制作用，可穿透胎盘。其镇静作用短暂，除了再分布外，主要与快速生物转化有关。流感-马西尼是它的特异性拮抗剂，但是流感-马西尼的消除比咪达唑仑快，所以在拮抗后镇静作用可能再次发生。单次静脉注射咪达唑仑后，分布半衰期为0.310.24小时，消除半衰期为2.40.8小时。血浆蛋白结合率为941.9%，稳态分布体积为0.680.15升/千克。血液的总清除率为502105毫升/分钟，相当于正常肝脏血流量的1/3，因此清除率受肝脏灌注的影响。氯胺酮是高度脂溶性的，可以通过血脑屏障快速进入大脑。氯胺酮静脉注射后1分钟和肌肉注射后5分钟血药浓度达到峰值

14、。当单独注射氯胺酮时，它不像其他全身麻醉那样自然睡眠，而是僵硬的。麻醉后，病人的眼睛睁开了。虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射仍然存在，但它们没有保护作用。氯胺酮的心血管效应主要是由于中枢交感神经系统的直接兴奋。氯胺酮对呼吸有轻微影响。它可以放松支气管平滑肌。当剂量较大时，会增加唾液分泌，不利于保持呼吸道通畅。低剂量氯胺酮可提供弱镇静和极好的止痛效果。氯胺酮不减少异丙酚的用量，但其交感神经活性可使血流动力学更加稳定，其中枢作用可拮抗异丙酚引起的呼吸抑制。然而，氯胺酮引起的恶心呕吐及其药效消除时间的延长仍是限制其临床应用的因素。镇静剂量的氯胺酮(0.25毫克/千克)不会引起噩梦和幻觉。氯

15、胺酮单次静脉注射后的药代动力学参数符合二室开放模型。消除半衰期为2 . 52 . 8小时，稳态表观分布体积为3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相对较短的分布半衰期(1116分钟)反映了氯胺酮在体内的快速分布，相对较大的分布体积表明其脂肪溶解度较高。七氟烷七氟烷是一种卤素吸入麻醉剂，有芳香气味，对呼吸道刺激小。麻醉效果差，平均麻醉效果为1.5%2.2%。一氧化二氮的平均空气质量浓度可以显著降低。血气分布系数为0.63。通过调整吸入浓度可以快速改变麻醉深度，麻醉诱导和苏醒都很快。在45次自主呼吸后，病人的意识消失了。七氟醚被肝脏部分代谢，其代谢产物可以被重新吸收并通过肺部排出。停止吸入后，患者的

16、苏醒反应迅速，平均10分钟。苏醒过程是稳定的，恶心和呕吐是罕见的。个体的缓慢滴定可以防止七氟醚呼吸抑制的发生。七氟醚对心肌有轻微的抑制作用，当麻醉深度增加时血压降低，当麻醉和手术刺激减少时血压升高。七氟醚不会增加心脏对肾上腺素的敏感性。七氟醚有浓度相关的呼吸抑制。七氟烷能抑制乙酰胆碱和组胺引起的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻断剂的肌肉松弛作用，延长其作用时间。七氟醚无肝肾毒性。七氟醚比咪达唑仑产生更好的剂量依赖性镇静作用，能使患者迅速从镇静中恢复。患者对七氟醚的接受度和满意度较高，但会引起患者的兴奋和手术室污染。如果面罩尺寸合适且排气系统完善，空气中七氟醚的浓度仍在安全范围内(10ppm)

17、。七氟烷的兴奋性和污染性使其成为镇静的第二选择。阿片类药物(1)瑞芬太尼在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有良好药代动力学的镇痛药，是一种真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼的峰值时间为1.5分钟，消除时间为5.8分钟，半衰期较短。与时间剂量相关的半衰期不取决于输注时间。输注4h后仍无蓄积作用，与时间剂量相关的半衰期仍为3.7分钟，稳态分布体积为0.39升/千克，清除率为41.2毫升/(千克分钟)，终半衰期为9.5分钟。瑞芬太尼的快速消失主要是由于组织和血浆中非特异性酯酶的快速代谢清除和快速水解，与再分布无关。瑞芬太尼可抑制呼吸，但停止输注后恢复较快，停止输注后35分钟可恢复自主呼吸。瑞芬太尼可使动脉

18、压和心率降低20%以上，且降低幅度与剂量无关。瑞芬太尼不会引起组胺释放，但会引起恶心、呕吐和肌肉僵硬，但发生率较低。瑞芬太尼0.2g/(kgmin)或丙泊酚0.1g/(kgmin)的静脉输注速率容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见的并发症。瑞芬太尼在正常剂量下引起较少的肌肉僵硬，当其超过1g/(kgmin)时，其发生率大大增加，而镇静剂量很少引起血液动力学变化。多项临床试验的荟萃分析显示，0.1g/(kgmin)瑞芬太尼是衡量其副作用和镇静效果的最佳剂量。与异丙酚相比，其抗焦虑和健忘症作用较弱。瑞芬太尼镇静效果差。然而，当它达到镇静水平时，会产生明显的副作用，尤其是严重的呼吸抑制。镇静是阿片类药物的副作用。阿片类药物作为镇静剂的辅助药物，可以提供更