眼科手术的麻醉讲课稿

1、眼科手术的麻醉、徐德军、眼科手术的麻醉，通常人类通过视觉传递的信息占80%以上，因此视觉功能的重要地位是不言而喻的。 眼外科除了具有外科的一般规律和原则外，由于眼的解剖结构细致和生理功能的特殊性，形成了专业性强的特征。 加之眼科手术患者老年人多，容易并发全身性疾病，门诊患者多，眼科手术向麻醉科医生提出了非其他外科领域的挑战。 掌握眼睛的解剖、一定的眼部应用解剖学知识对麻醉科医生来说是必要的，有助于理解眼科手术的程序和眼内压力(IOP )的重要性。 眼睛作为视觉器官，包括眼球、视路、眼附属器三部分。 眼球和视路完成视觉功能，眼附属器起保护眼球、运动等辅助作用。 眼球的解剖、瞳孔、角膜、悬垂韧带、

2、结膜、外直肌、巩膜、脉络膜、视网膜、视神经、Schlemm管(巩膜静脉洞)、虹膜、前房、后房、睫状体、玻璃体、眼球的一般标定、1眼球的解剖、成人眼球的前后径平均24mm，垂直径平均23mm，水平径平均23.5mm。 正常前后径变化范围约2126mm，远视者前后径短，近视者前后径长。 刚出生的人眼球的前后径约16毫米，3岁时其前后径约达到了23mm。 1眼球解剖，眼球的一般标定如上图所示。 角膜表面的中心点称为眼球前极，与其对应的后部巩膜表面的中心点称为眼球后极。 前后极间的接线被称为眼球的几何轴，区别于连接注视点和节点和中心凹陷的视轴。 1.1眼球壁的解剖，眼球壁为三层，外层为纤维膜，中层为葡

3、萄膜，内层为视网膜。 (1)纤维膜纤维膜(fibrous tunic )主要由强韧的纤维组织构成，前1/6为透明角膜(cornea )，后5/6为瓷白色巩膜(sclera )，两者合起来构成眼球外壳，是一种具有重要保护作用的硬球壁。 1.1眼球壁的解剖，角膜透明，无色，无血管，能透光。 角膜虽然薄，折射能力强，约占全眼球折射力的70%。 巩膜由质强韧、乳白色不透明的致密结缔组织构成，位于眼球外壳的后5/6部分。 1.1眼球壁的解剖，(2)葡萄膜葡萄膜(uvea )是眼球壁的第二层膜，呈棕黑色葡萄样的外观，富含血管丛和色素细胞，又称色素膜和血管膜。 葡萄膜由前向后分为虹膜(iris )、睫状体(

4、ciliary body )、脉络膜(choroid )。 1.1眼球壁解剖，虹膜位于葡萄膜最前部，是冠状位圆盘状薄膜。 虹膜同时包含扩张肌和括约肌纤维，控制其中央孔径，即瞳孔的大小。 睫状体在虹膜后面，与虹膜直接相邻。 睫状体有两个主要功能：参与房水的发生和眼睛的适应性调节。 脉络膜是葡萄膜组织后部的血管层和毛细血管层。 脉络膜提供氧和滋养物营养视网膜外层组织。 1.1眼球壁的解剖，(3)视网膜是从胚胎杯中发育的薄透明组织，构成眼球中后壁的内层。 视网膜的光感受器把光线刺激转换成神经信号，通过视神经处理后传递给大脑。 视网膜(retina )是大脑的扩张部分，是形成视觉信息的第一个站。 1.

5、2眼球内容的解剖，(1)眼内腔包括前房、后房和玻璃体腔。 1 .前房虹膜将角膜和水晶体之间的间隙分为大眼睛前房和小眼睛后房，两者通过瞳孔相通。 前房(anterior chamber )是指角膜、虹膜、瞳孔区水晶体、睫状体前部包围的间隙。 前房内充满房水，容积约0.25-0.3ml。 1.2眼球内容的解剖，2 .后房后房(posterior chamber )是虹膜后面、晶状体前、晶状体赤道部、玻璃体前、睫状体内面之间形成的间隙。 该腔内有水晶体悬垂韧带，充满房水，容积约0.06ml。1.2眼球内容的解剖，3 .玻璃体腔玻璃体(vitreous )腔前界为晶状体，晶状体悬垂韧带和睫状体后，后界

6、为视网膜前，其中填充了透明的玻璃体。 占眼球容积的4/5，约4.5ml。 1.2眼球内容的解剖，(2)眼内容眼内容包括房水(aqueous humor )、晶状体(lens )、玻璃体(vitreous )，三者都透明且有一定的折射指数，与角膜一起构成眼的折射系统。 1.2眼球内容的解剖，房水主要由睫状体发生，通过瞳孔进入前房，然后通过小梁网和Schlemm管通过巩膜外静脉排出到静脉系统。 房水是向眼内输送氧、葡萄糖、蛋白质、药物和炎症性细胞的主要输送系统。 为晶状体和角膜内皮细胞提供营养物质，角膜供氧的约一半来自房水。 1.2眼球内容的解剖、镜头是眼球折射系统的重要组成部分。 眼睛的调节功能

7、主要是完成水晶体：看到近视眼物，睫状肌收缩，水晶体悬垂韧带松弛，水晶体弹性收缩，折射力增加，看到远物就会相反。 水晶体内没有血管，其营养供给取决于房水。 由于各种原因导致晶状体混浊时，临床上称之为白内障(cataract )。 1.2眼球内容解剖，玻璃体是无色透明的胶体，主要由胶原纤维和98.599.7%的水组成。 玻璃体占眼球容积的80%以上。 透明玻璃体液对眼内组织代谢起着重要作用，为晶状体、睫状体和视网膜代谢物提供了输送路径。 玻璃体有折射功能，也有支撑视网膜和眼球壁的作用。 玻璃体在其后缘基部和视神经乳头周围与视网膜相连。 随着年龄的增加，玻璃体和视网膜内层剥离是视网膜剥离最常见的原因

8、。 2视路、视路(visual pathway )是指从视网膜光感受器到枕大脑叶皮质视觉中枢的所有视觉神经脉冲传递的路径。 视神经、视交叉、视束、外膝体、视辐射、视觉皮质(如下图所示)、视差，以及视差外侧膝状体、视放射、视皮质、视神经、三眼附属器、眼附属器是眼睑结膜泪器眼外肌眼眶、眼科麻醉的几个特殊问题，眼心反射、眼内压及眼科药物的全身性作用是涉及眼科手术的几个重要问题，与麻醉有着极其密切的关系。 眼心反射和麻醉、眼心反射(oculocardiac reflex，OCR )是压迫眼球、刺激眼球、拉伸眼外肌等操作引起的心动过缓和心律不齐。 眼心反射的传导路径是，经过睫毛状神经节到达三叉神经的眼神

9、接触分支，经过三叉神经节到达四脑室的三叉神经核。 眼心反射的发信路径通过迷走神经的心支和心内神经节，减弱心肌的收缩，影响心肌传导系统。 眼心反射和麻醉、眼心反射最常见的临床表现为慢脉，但也可表现为二连律、异位搏动、节段性心跳、房室阻滞或心跳停止。 因为腹部内脏器官也受迷走神经支配，眼睛的心反射与心脏的表现一起，有可能伴有恶心和呕吐。 眼心反射和麻醉、眼心反射在眼肌手术，尤其是小儿斜视矫正手术中最常见。 亚历山大报告说，在拉伸眼外肌时，有90%的患者发生了眼心反射。 另外，在视网膜剥离修补手术和眼球摘除术中也常见，在眼球后阻滞和眼球后出血时也发生。 眼心反射和麻醉、眼心反射的处理根据其严重程度而

10、不同。 眼睛心脏的反射，只是表现为心脏迟钝或偶发的异位搏动，如果血压稳定，暂时不处理。 如果表现为严重心律失常，必须立即停止手术刺激。通常，经过短时间后能重新开始手术是因为眼睛的心反射容易疲劳(反复刺激会减弱迷走效果)，所以经过短时间眼睛的心反射会减弱或消失。 眼睛的心反射和麻醉，如果眼睛的心反射还很严重的话，就必须用抗胆碱药(格伦比或阿托品)。 请注意不要使用大量的阿托品。 因为大量的阿托品可能会引起更严重、持续的快速性心律失常。 如果麻醉浅，缺氧或二氧化碳的积累和迷走张力增加，眼睛的反射就会增强，必须迅速避免或纠正这些情况。 眼内压和麻醉、眼内压是眼内容物对角膜和巩膜施加的压力。 巩膜没有

11、弹性，眼球的适应性很低，眼球容量的微小变化可能会使眼内压发生很大变化。 眼球的容量主要由房水和眼的血管(特别是脉络膜的血管)决定。 房水的容量取决于房水的生成和排出。 脉络膜的血管在眼球内构成了很大的可变容量。 眼内压和麻醉、坐位时眼内压的正常值为165mmHg (1021mmHg )正常时，眼内压值有小的变动的是(仰卧位增加1-2 mmhg )日节律(2-3 mmHg) 血压变动(1-2 mmHg，低血压下眼内压降低，高血压呼吸动作(深吸时眼内压下降5 mmHg )、眼内压和麻醉、正常的眼内压对维持眼内液体循环、维持结晶代谢是必要的。 眼内压过度上升阻碍了脉络膜和视网膜的供血和角膜代谢，可能

12、引起视网膜缺血和角膜乳浊的眼内压下降，张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。 术中眼内压突然上升会影响眼内血供给，有眼内容物脱出、压迫视神经的危险，眼内压降低时，网脱和玻璃体出血的发生率会增加。 眼内压和麻醉，房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素影响眼压。 麻醉中可能影响眼压的因素： (1)术前地西泮和哌替啶有降低眼压作用的健康人通常使用剂量法注射阿托品或东莨菪碱对眼压不太影响，但闭角青光眼患者能提高眼压。 眼内压和麻醉，(2)常用的静脉麻醉药除去氯胺酮和琥珀酰胆碱，有降低眼内压的作用。 氯胺酮可能引起眼内压的中度或显着上升，这种上升可以通过血压的上升和眼外肌张力

13、的上升来说明。 眼压和麻醉，琥珀胆碱使眼内压上升6-12mmHg，维持5-10分钟。 这种上升可以通过琥珀胆碱引起眼外肌收缩压迫眼球来说明。 由于减少琥珀胆碱的使用量，给予非去极化肌酸酐、地西泮、利多卡因也无法完全消除这种反应，因此对是否能对开放性眼球损伤患者进行麻醉诱导存在争议。 眼压和麻醉，(3)吸入麻醉剂，如氟利昂、异氟醚、七氟醚等可降低血压，放松眼外肌，改善房水引流，抑制中枢神经系统等机制降低眼内压。 N2O提高眼内压或没有明显的影响。 眼内压和麻醉，(4)麻醉诱导和恢复过程中屏住呼吸，咳嗽和气道闭塞使眼静脉充血增加，使眼内压上升，气管插管对咽部的刺激使交感神经兴奋，静脉压上升，眼内压

14、也上升。 气管插管前用局部麻醉药进行表面麻醉，或静脉注射利多卡因和芬太尼，可以降低插管刺激引起的眼内压上升。 眼压和麻醉，(5)术中心率，血压增加，眼内压上升。 (6)手术体位对眼内压有一定的影响：头高眼内压下降，头低眼内压上升。 (7)另外，因低氧血症、呼吸性酸中毒或高碳酸血症脉络膜血管扩张，眼内压上升。眼内压和麻醉，常用药物对眼内压的影响，眼内压和麻醉，眼内压和麻醉，眼内压和麻醉，眼科药物的全身性作用，围术期局部使用的眼科药物被结膜囊和鼻泪管粘膜吸收，产生类似于静脉使用的全身性作用，因此应予充分重视。 (1)苯胺经常被用作散瞳剂。 据报道，一般来说，在溶液浓度不能超过5%的情况下，使用10

15、%的苯铁素溶液会带来严重的并发症。 该浓度的溶液包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过速缓和心律不齐等并发症，一滴含有5mg的铁蛋白。 眼科药物的全身性作用，(2)部分使用2 %肾上腺素溶液可以引起房水分泌的减少和排出的增加，降低开角型青光眼患者的眼内压。 每滴2%的溶液含有0.5-1.0mg肾上腺素，很有可能发生全身并发症。 全身并发症包括高血压、心动过速、心律失常和晕厥。 眼科药物的全身性作用，(3)毒蕈碱类受体阻断剂能引起长瞳孔散大。 一滴阿托品溶液中含有0.2-0.5mg的药物，0.5%的东莨菪碱溶液中含有0.2mg的药物，眼睛的一部分使用阿托品和东莨菪碱会引起全身反应。 这些全身反应心动

16、过速，面部潮红，口渴皮肤干燥，老年患者能出现躁动症状。 眼科药物的全身性作用，(4)-肾上腺素受体阻滞剂(如噻诺罗)可用于治疗青光眼，降低眼内压的原理可能与减少房水分泌有关。 用药后，患者有时会头晕、晕眩、疲劳、方向性障碍等中枢神经系统的功能衰退。 过量的肾上腺素受体阻断剂能引起心血管功能障碍，包括心动过缓、心悸、晕厥、心脏阻滞、充血性心力衰竭。 虽然偶然有诱发哮喘的报告，但是新生儿应该注意不要使用硫磺眼液，而有报告显示会诱发呼吸停止。 眼科药的全身作用，(5)肌动蛋白是一种较新的2肾上腺素受体激动剂，局部应用可用于青光眼治疗。 可以减少住宅水的生成，增加排放。 全身吸收后，可引起明显的镇静和

17、困倦。 可能会引起低血压，长期给药后突然停药的话，反弹性血压可能会上升。 眼科药物的全身作用，(6)碘化磷脂酰硫胆碱是一种长期的抗胆碱酯酶类药物，可以用于治疗青光眼。 其作用时间长达46周，停止碘化磷酰硫胆碱治疗3周后，血浆胆碱酯酶的活性还仅为正常的50%。 此类患者使用琥珀胆碱后，琥珀胆碱有可能相对过剩，其作用时间是正常的23倍。 酯类局麻药(普鲁卡因和氯普卡因)的作用时间可能显着延长，酰胺类局麻药可能是局部麻醉的选择。 眼科药物的全身性作用，(7)乙酰恶唑啉能抑制睫状体细胞中的酸酐酶，减少房水生成，降低眼内压，用于青光眼治疗。 长期给药除了会因钠离子和钾离子的消耗而引起代谢性酸中毒外，还可能引起消化不良。 急速静脉吸收会引起急剧的血压下降。 肾脏疾病、脱水以及伴有钠离子或钾离子枯竭的患者必须慎重使用。 术前评价由于专业特性，手术室接受眼科手术的患者倾向于伴有婴幼儿、高龄或全身性疾病，且大部分患者是门诊患者，手术是没有住院的日中手术，因此术前对所有患者了解既往病史，进行体格检查，了解慢性疾病状况、急性疾病状况及现在的身体状况术前