临床输血质量管理及安全输血宋.ppt

1、临床输血质量管理与 安全输血,威海市立医院输血科 宋雪珍,临床输血知识系列讲座(二),输血警语,输血可以挽救生命， 但如果没有安全有效， 科学合理的管理， 它便会成为邪恶与死亡的载体！,国家标准： 中华人民共和国献血法1998 中华人民共和国药典 2000 中华人民共和国传染病防治法 2004,临床输血质量管理的依据,行业标准：卫生部 医疗机构输血科（血库）质量管理规范2008 血站基本标准1998,2000,2006 医疗废物管理条例2003 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 消毒技术规范2002 临床输血技术规范2000 医疗机构临床用血管理办法1999 中国输血技

2、术操作规程1997 血液制品管理条例1996 全国艾滋病检测技术规范2003,临床输血质量管理的依据,山东省卫生厅临床用血政策,山东省输血科（血库）基本标准的通知 鲁卫医发200612号 关于加强临床供血和用血工作的通知 鲁卫医字200852号,威海市卫生局临床用血管理规定,威海市医疗机构临床用血管理规定 威卫医20093号 关于进一步加强临床用血管理的意见 威卫医200912号 关于对全市临床用血实行信息化管理的通知 威卫医200916号 关于对全市临床用血资质进行检查的通知 威卫医200926号 关于对全市临床输血管理工作检查情况的通报 威卫医200933号,临床输血的管理,组织领导是强化

3、管理的根本保证。有市卫生局领导的重视，医院领导的直接介入，临床输血工作才能有组织，迅速和高效地进行。 医院要加强临床用血的管理，确保血液质量和临床用血安全，只有院领导高度重视，输血工作者不断提高自身素质和业务水平，临床医师加强科学、合理的输血知识的培训，才能确保临床输血工作的质量,医院输血管理的组织与职责,一、输血管理组织 二级及二级以上医院成立临床输血管理委员会。二级以下医院成立临床输血管理领导小组。 二、人员组成 输血管理委员会（领导小组）有分管院长和医务科、输血科及有关临床科室主任及专家组成，人员可医院规模、性质和输血科（血库）任务而定。,输血管理委员会职责,1、负责临床输血的技术指导和

4、监督管理。 2、指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。 3、协助处理临床输血工作的重大问题。 4、制定应付紧急情况、特殊情况下大量用血的工作预案。 5、承担我院输血反应和输血差错事故的鉴定和处理工作。 6、定期召开工作会议，总结我院输血工作情况并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。,输血科（血库）的设置,一、输血科：三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。 二、血库：二级以下医院（综合性和部分专科医院）设立血库。,输血科（血库）的功能与任务,（一）认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的有关规定。 （二）在院长的领导下和医院输血管理

5、委员会（领导小组）的指导、监督下，负责对临床用血技术指导和技术实施。 （三）根据本院医疗需要，定期向辖区献血办公室或供血单位申报用血计划，储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般应不少于天的急救用血量。,输血科（血库）的功能与任务,（四）按照临床输血技术规范的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断。 （五）配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血指导。 （六）对输血工作推行全面质量管理。,输血科（血库）的功能与任务,（七）建有血库的医院（每个县或市指定一家医院）承担储血库职能，负责向

6、该县（市）乡镇卫生院提供临床用血的中转服务，并指导、考核乡镇卫生院临床用血。 （八）配合医院所在地供血单位搞好用血管理工作。 （九）接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督,执业基本条件与要求,房屋设施及卫生学要求 输血科要开展工作，并非中转站，因此业务用房建筑面积能满足其任务和功能的需要。通常应参考综合医院的编辑床位而定。,房屋设施与卫生学要求,根据国家卫生部出台的新标准。三甲医院至少180，三乙医院至少150以上，二级医院至少100。其中业务用房不得邻近有污染的科室，房屋设施应达到卫生学标准，有通风防潮、取暖，降温设施，室内外环境整洁，清洁区，污染区标志清晰。,输血科分室，布

7、局合理 要求内部设有贮血室，交叉配血室，发血室，参比实验室检验室，值班室，物品库房，资料室，治疗室等，按工作流程分室分区布局合理，有明显标识牌。,人员资质及配备 输血科工作人员资质，三甲医院应有副高职称以上的1名，其他人员依据担任业务和功能相适应。其人员基数原则上安收容病人床位编辑，每100张床位，编辑1名工作人员。比如三甲医院9-13人，三乙医院6-9人，二级医院3-5人。所有人员均应具有国家认定资格的卫生技术人员。,设备 贮血专用冰箱（2-6），低温冰箱（20）超低温冰箱，普通冰箱，恒温水浴箱，不同型号离心机，含低温离心机、酶标仪、洗板机、加样器、显微镜、电恒温箱、培养箱、热合机、消毒器（

8、高压灭菌器），微机、专用电话，传真及空调机等。 三级医院以上的可配有血小板保存箱，血浆融化设备，生物安全柜，卡式交叉配血仪等。,工作制度与操作规程 医院临床输血管理委员会工作制度； 临床输血岗位职责制度； 输血科工作制度； 各种登记、记录管理和保存制度； 工作环节交接班制度； 血液入、出库、发放规程及制度； 血液标本保存留样制度；,工作制度与操作规程,血液报废审批与处理制度； 输血不良反应处理和回报制度； 输血安全制度（包括质量，感染监控等）； 仪器、试剂、采购、使用、维护、检定、报废制度； 输血技术操作规程； 仪器设备操作规程； 其他相关制度（科研、信息统计、AIDS登记和报告、污物、库房管

9、理）等,输血是临床各级医院医疗工作一个重要组成部分，是临床抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗手段。临床输血工作质量的优劣不仅直接关系到医院的医疗质量，更直接关系到患者生命安危。,临床输血的质量管理,安全输血,近年来，国际（欧洲和AABB）输血安全工作重点已经由血站向医院临床输血方向转移,输血安全的里程碑,组织相容性,免疫血液学,分子生物学检测核酸,ABO 系统,NAT / PCR,免疫学检测感染标志物,e.g. HBsAg, HIV,Rh系统,安全水平,病原体灭活,1901 1940 1970 1997 2004,Adapted from Klueter et al., 2004,临床输血安

10、全性的主要工作在医院,据统计，输注一单位血液感染HCV或HIV的危险性大约为1/106(百万分之一)，而错误输血的危险性为1/1031/104（千分之一万分之一） 因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过HCV和HIV,解决医院临床输血安全性问题的主要措施就是加强临床输血全面质量控制,临床输血全面质量控制,保障临床输血安全 持续改进，不断提高输血工作的效率和质量 为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据 为输血工作的回顾性总结留取资料，促进输血事业的发展,临床输血全面质量控制的意义,采样错误 样本标识不全 样本分选中搞混 实验室技术误差 血袋标识错误 取血错误 输

11、血给错误的病人 所有步骤都正确,输血差错,输血安全,临床输血中的常见差错,临床输血全面质量控制,分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量控制,发生在临床实验室的误差分析,分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2% 分析后期产生的误差占总误差的18.5%-47% 分析中产生的误差占总误差的15%,在提高整体质量的现代方法中, 我们必须以患者的需求和满意度为中心,尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平,Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Ch

12、em Lab Med. 2006; 44(6):750-759,一、 分析前质量控制,重视分析前质量控制是行业法规的要求,ISO 15189:2003（E）医学实验室质量和能力的专用要求:医学实验室的质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，医学实验室提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机地构成实验室的总体质量。“专用要求”在4.1.4、4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室分析前质量控制的管理要求和具体操作要求,卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操

13、作规程，并由医疗机构组织实施,检验前期 人为导致的误差,选择适当采血工具和血管,国际认可的采血顺序,适当的标本运送方法,标本注册及记录,标本离心,标本分发,1,检验前处理,发生于实验室以外的检验前期误差率 是20.2%,发生于实验室内的检验前期误差率 是37.1%,标本前处理的流程,分析前阶段的主要特点,涉及环节多 参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等 组成要素多 缺少标准化的分析前质量控制程序，包括患者准备、标本采集、标本处理与保存等步骤 分析前质量控制是多方合作共同完成的系统工程,临床输血 分析前质量控制,1.临床输血方案的选择 2.标本采集程序 3.标本运送程序 4.标本

14、的接收和处理程序,临床输血方案的选择 - 科学合理制定输血方案，合理选择血液制品 - 提高疗效、减少不良反应 - 注意： - 输血申请单填写 - 输血前告知谈话及其签字 - 输血的医嘱记载 依据：医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11条 医疗机构临床用血管理办法第12条 临床输血技术规范第6条,正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重何保护患者的知情同意权；未签署同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一 对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历（依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11.

15、1条）,标本采集,是整个检测过程中最关键的方面之一，对检测质量有着至关重要的影响 是一个重要的接口（标本采集人员和检测人员），且易被忽视 应制定标本采集规程(SOP) 标本采集人员应按照规程进行标本采集,标本的正确采集,标本的采集和运送过程是保证标本质量的重要环节，其影响因素包括采集时间、采集部位、采血量等，忌在输液臂近端抽血,案 例,某患者于夜间急查血常规发现Hb为55g/L，病房于是申请备了4U红细胞，实际仅输注了1U。第二天早上复查血常规发现Hb为111g/L。复检夜间的原始血标本Hb仍为55g/L，进一步调查发现，原来夜间标本采自输液臂侧造成血液稀释,输液臂近端采血引起血红蛋白假性降低

16、,静脉采血时止血带的使用,抽血时要避免操作不当造成标本溶血，为了减少止血带使用时间引起的分析前误差，当采血针进入静脉时就应解开止血带,采集血标本面临的风险,未认真核对受血者身份（采错人） 采错血标本（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中） 采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,血标本量少、溶血 血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等 非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度 采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致，二者有矛

17、盾不得采集血标本,采集血标本过程控制措施,标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间内送达检测实验室 运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑有高生物危险性的标本应严密包装，防止传染他人,标本的运送,4.标本接收和处理,收到标本后应立即核对患者资料，对不合格标本（如贴错条码、试管选择错误、严重溶血、标本量不足、标本类型错误、容器破裂等）应立即与相关科室医护人员说明原因，按程序退回，处理过程应有记录。,输血科认定不合格血标本的原则,血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓名） 血标本申请单所填项目不符 血标本量过少，

18、无法满足检测需求 血标本被稀释 血标本溶血（溶血性疾病例外）,非医护人员送标本（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本） 右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明，造成血型鉴定或配血困难（如已标记说明应将细胞洗涤）,标本保存,不能立即检测的标本，必须对标本进行预处理并以适当方式保存，保存方式和期限视标本种类及检验目的的不同而定,血标本接收的过程控制措施,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度 制订并严格执行工作环节交接制度 输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认 血标本来源不明，或标识不清应重新采集,小 结 分析前

19、质量控制,分析前质量控制是医院质量管理体系重要组成部分，需要多部门支持 分析前质量控制是“实验室与临床结合的重要内容”，需要医生、护士配合 分析前质量控制是输血科重要的工作内容，是临床输血全面质量控制的关键环节,对于病人来讲，一次不经意的失误就代表100的错误，这种偶然失误会让临床失去对实验室的信任 因此，分析前质量控制是全面质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节 应当高度重视分析前质量控制，指导我们的临床实践，加强临床与输血科的沟通，全面提升临床输血质量,二、分析中质量控制,输血前常规检验项目,血型鉴定 (确定ABO和Rh血型) 抗体筛查（检测不规则抗体） 交叉配血（相容性试验）,检测试剂

20、及仪器要求 1.检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，并作相应记录 2.检测所使用的仪器设备定期进行校正,并作相应记录,试剂质控主要内容,标准红细胞亲和力试验 标准血清效价测定试验 标准血清亲和力试验 凝聚胺试剂室内质控 微柱凝胶卡质控 日常试剂质控,输血前检验面临的风险,定错ABO和RhD血型 漏检不规则抗体(即意外抗体) 血液相容性实验的误判和漏判,输血前检验的过程控制措施,严格执行ABO和RhD血型鉴定操作规程 严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程 制订并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程,医疗机构输血科（血库）质量管理规范第13.2条 交叉配血的血标本要求：

21、 - 前次输血在3-14天间，本次配血标本采集在输血前24小时内 - 前次输血在15天以上，本次配血标本采集在输血前72小时内 - 长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行1次抗体筛选检测,案 例,某患者因胃癌手术后贫血而多次需要输注红细胞。最后一次申请时，新采集的血样抗体筛选试验出现阳性，用前几次的血样对照发现抗筛为阴性。此时，若用前几次的标本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外抗体引起的输血反应，造成输血隐患。,定期抗体筛查的必要性,血型鉴定,要坚持对受血者进行ABO正、反定型，并常规检查RhD血型 血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，

22、离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等 ABO血型正反定型不一致的处理与对策,正反定型不符 红细胞标本的相关问题（1）,ABO亚型 白血病或其它恶性疾病使患者红细胞的A、B抗原减弱 患者近期输入了ABO不同型红细胞，或ABO不同型的骨髓移植 红细胞获得性或遗传性异常，如获得性B抗原、T/Tn多凝集红细胞,正反定型不符 红细胞标本的相关问题（2）,某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的血型物质，中和抗-A或抗-B，引起正定型为假阴性或弱阳性 患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细胞发生凝集,正反定型不符 血清标本的相关问题（1）,新生儿抗体阴性或很弱、老年人抗体减弱 白血病、淋巴瘤及使用免疫抑

23、制剂的患者、先天丙种球蛋白缺乏的患者、免疫缺陷的患者抗体减弱 ABO血型不合的造血干细胞移植患者 使用血浆或凝固不完全的血清会形成纤维蛋白凝块,正反定型不符 血清标本的相关问题（2）,患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素 某些疾病（如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、何杰金淋巴瘤等）导致球蛋白或纤维蛋白原增高，引起缗钱状凝集；血浆增容剂（葡聚糖等）也会引起缗钱状凝集导致假阳性结果,正反定型不符的处理与对策,遇血型不符需进一步鉴定时，在临床情况不确定时，以不输血为首选原则 建立和实施紧急非同型血液输注的管理程序，实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意、备案，并记入病历 依据医疗

24、机构输血科（血库）质量管理规范第15条,相容性血液选择原则 输注红细胞成分时， O型可输注给AB、A、B受血者 输注血浆或冷沉淀时，AB型可以输注给O、A、B受血者 依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第15.3条,抗体筛选,凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验 国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法,用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛选的重要性,不做抗体筛选试验，只做交叉配血是存在一定风险的:因为某些红细胞抗原存在剂量效应。商品化的筛选谱细胞

25、多要求用纯合子基因所表达的抗原，如Jka纯合子红细胞上的Jka抗原明显高于杂合子，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血更敏感,交叉配血,要做到快速、准确并发出报告（平诊30分钟，急诊输血随到随做），当两人值班时由两人互相核对并双签名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间具体到分钟，通知用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科（血库）取血,交叉配血时血型复查,申请输血的患者应进行ABO、RhD血型检测。输血前受血者应再次进行ABO正、反定型，RhD血型复查 依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第14.2条,血型复查的必要性,交叉配血时应对患者和献血员血样进行血型复查，以保障安全输血 对患者

26、血样（要求两个不同时间采集）复查血型可以防止检测错误，同时也防止采样错误 对献血员血样复查血型可以防止血制品检测错误,案 例,某患者因贫血而申请输注悬浮红细胞，备血时查血型为型，取血时复查血型为型，血型前后结果出现矛盾，于是暂缓发血，进一步调查发现：护士同时采集多位患者的血标本，将血样注入到错误的试管中,案 例,输血科工作人员在给某型患者进行交叉配血试验发现其中一袋血液出现主侧不合，复查献血员血型为AB型而不是标签上的型，即血站所发出的血液检测错误,三、分析后质量控制,分析后质量控制,1 检测报告签发 2 检验记录保存与溯源 3 临床咨询与建议 4 血液标本的保存备查、销毁 5 护士执行输血管

27、理制度 6 输血不良反应报告制度,检测报告签发,检测报告签发责任人培训、评估和授权 检测结果分析 检测结论判定标准 检测报告的内容 最后审核和签发,书写配血单、发血面临的风险,配血单书写不规范 配血单填写错误 发血错误,书写配血单、发血的过程控制措施,制订并执行血液入库、贮存、发放制度 制订并执行交叉配血管理制度 制订并执行工作环节交接制度 配血试验完成后登记并填写报告单，目前可由计算机信息化管理软件代替手工出具报告，减少人为误差 配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血,血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度 实验中由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核 建议在报告单上签全名

28、方可发出报告,发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录单上签上全名及时间，方可将血液发出,七对 对血型 对姓名 对性别 对床号 对病案号 对临床输血申请单 对诊断,三查 查血标本 查血袋 查配血报告单,一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符,血液的质量问题,标签破损，字迹不清 血袋有破损、漏血 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜状或暗红色,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血 血液超过保存期,检验记录保存与溯源,应对检验项目和记录的保存制定政策和程序 输血科应保留以下记录十年以上 - 患者输血前

29、检验记录、输血记录 - 所有血液制品的出入库记录 - 临床用血申请单、输血不良反应回报单等 - 贮血冰箱的温度记录等,临床咨询与反馈,对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果应建立立即报告程序 对接到疑难配血通知的医护人员信息应进行记录，即报告发送给谁，谁接收报告，报告的日期和时间以及完成此任务遇到的问题等,血液标本的保存备查、销毁,输血科应有对输血标本保存的时间和条件标准的规定（保存七天） 应有关于交叉配血标本最长可用时间的规定,护士执行输血管理制度,护士执行输血面临的风险 未认真核对受血者身份（找错人） 拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时） 血液未按正确条件保存，导致细菌污染或某些

30、成分丧失功能 血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低 出现严重输血不良反应,案 例,某患儿血小板计数低下而需要输注一个治疗量单采血小板，病房取走血液后，因患儿发热暂缓输注，3小时后患儿退热，护士在执行输血前发现血小板袋中出现絮状沉淀，于是通知输血科以血液出现质量问题为由要求退血。 经调查发现，该血小板制剂出库到病房后，由于患者暂缓输注，而护士并未掌握血小板制剂的正确存放条件（222平行震荡），仅平置于治疗室工作台面上3小时，导致血小板制剂出现质量变化。,护士执行输血的过程控制措施,制订并执行护士执行输血管理制度 重视输血之前的冷链（特别是血液在治疗室的留滞条件、时间），取回的血液应尽快输注，不得自行贮血 依据临床输血技术规范第31条,输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血 血液内不得加入其