癫痫持续状态

1、癫痫持续状态,四川大学华西医院,周 东,Status Epilepticus (SE),EHX,C,一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在此状态下，癫痫性抽搐发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成一种不变而持久的癫痫状态。,定 义,分 类,癫痫持续状态简化分类：,1. 全面惊厥性SE,2. 非惊厥性SE： 包括复杂部分性SE和失神性SE,3. 单纯部分性SE或局灶性SE,全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）,反复的全面性惊厥发作，在每两次发作之间没有意识状态的恢复；或者全面性惊厥作为一种延长的抽搐出现。因此原发或者继发的全面强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复，都属GCS

2、E的范围。,经典的GCSE定义,大多数的观点认为在下SE的诊断前必须有抽搐持续至少30分钟这一时间界线。,从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，特别是这正好是一个要求做好开始静脉给药的时间点。,定 义,GCSE常见病因,抗癫痫药物的停用,头部外伤、,中枢神经系统感染、,脑梗塞和脑出血,肿瘤、占位,中毒-代谢,GCSE常见诱因,脑血管 药物改变 缺氧 酒精/毒品相关 代谢性 发热/感染 外伤 肿瘤 CNS感染 先天性 未知,病理生理学,1.短期内终止发作的机制 ：,2.神经元兴奋毒损伤,Ca2+依赖的K+电流， Mg2+对NMDA通道的阻断， 腺甘酸、阿片肽、GA

3、BA的抑制效应,临床特征,1.阵发性或持续性运动症状 ：,强直/阵挛 意识障碍和双侧的EEG改变,发作期,2.生理改变 ： 血儿茶酚胺,血糖,酸中毒 高热,血白细胞,颅内压,发作间期,1.决定于GCSE的发展时期,2.只有当患者的发作已经从明显到细微， EEG和相连的运动症状变得连续，患者 不再表现出任何周期性变化时才能认为 患者已处于GCSE的发作间期,诊 断,全面性的抽搐发作两次以上，发作间期 没有意识状态的恢复，或者发作呈现出 一次延长的发作。,早期临床诊断、早期处理,诊断评估：找出SE发作原因,鉴别诊断,抽搐过程中有行为的改变,与精神性抽搐的鉴别：,固定类型的抽搐,无间歇的持续惊厥,预

4、 后,对治疗反应,很大程度上依赖于发作的持续时间、 EEG类型、和治疗时的临床表现以及 潜在的病因。,残障率和死亡率很大程度上决定于 潜在的病因，但同时也会因为治疗 不充分而大大增加。,非惊厥性癫痫持续状态,复杂部分性发作持续状态 （CPSE）,失神发作持续状态 （ASE）,复杂部分性发作持续状态,定 义,不完善,目前使用的仍然是一般的癫痫持 续状态的定义,（CPSE）,CPSE病因学,全面性强直阵挛发作 抗癫痫药物的改变,其它：神经系统的急性病变 、酒精,无既往史者,已患癫痫者,胶质瘢痕、肿瘤、血管畸形、 脑血管病、错构瘤、先天畸形,癫痫起源灶,不等同颞叶性癫痫持续状态常，常和颞叶 外癫痫相

5、关，可能更倾向额叶癫痫,病理生理,尚不明确 持续状态的结束并不是由于能量的耗 尽，可能是激活了使单个癫痫发作终 止的同一机制,临床特征,持续发作型 周期发作型 特殊病例： Wernicke失语 儿童良性Rolandic癫痫的 反复单侧失张力性抽搐 有PLEDs出现的老年患者的 意识模糊状态 CPSE性失忆症,诊 断,EEG检查及评估 SPECT检查及评估,鉴别诊断,当患者出现难解释的意识和行为改 变，不论其年龄和是否有既往的癫 痫病史，都应考虑到CPSE的可能性,鉴别诊断,治疗反应,总的来说，CPSE在大多数患者中并不 增加神经系统缺损，但在少数患者中 会出现。到目前，还没有发现一个被认识的可

6、预测CPSE的不良后果的标记。,后果,CPSE的长期预后和原因相关,病程常为自限性，神经系统后遗症多可逆,可能复发,难治性的CPSE用手术治疗可能有效果,失神发作持续状态 （ASE）,定 义,为全面发作中的失神性的延长，又可被 分为典型和非典型发作性持续状态。 典型的失神发作可被定义为阵发性的突 发突止的意识丧失，伴有EEG上可记录 到的双侧同步的棘-慢波放电。没有先 兆和发作后症状。,典型ASE,患有伴失神发作的原发性全面发作的 儿童和青少年易出现 发作特点的变化伴有发作期EEG改变 EEG显示进行性的全面性棘-慢波节律 最明显的特征是意识状态的改变 行为改变极其多样化 持续时间变异大 全面

7、强直-阵挛发作可启动、打断或结束ASE 可以以精神症状为表现或伴有这些症状 成人ASE发作和儿童ASE发作有很大区别,不典型ASE,与典型ASE的划分多根据病因学 多发生于那些有智力障碍且有两种以 上原发性全面性发作的患者中 发作强度常有波动，最常见于 Lennox-Gastaut综合症 一半患者表现出节律性眨眼动作，咂嘴、 作鬼脸、失张力和全面性肌阵挛 肌阵挛和强直性发作不能使发作终止 EEG对于鉴别典型和非典型病例帮助不大,诊 断,主要是依据发作期EEG上双侧同步化 的阵发性棘慢综合波,鉴别诊断,复杂部分性发作持续状态（CPSE）,引起意识障碍的各种情况 ：脑病、精神疾病,一过性的血清催乳

8、素（PRL）升高不能 用作诊断手段,治疗反应,治疗的关键是早期诊断和处理 对典型和不典型ASE的治疗是相同的 不典型的病例，耐药性强 预防：长期丙戊酸或乙琥胺,预 后,典型ASE：好 不典型ASE：差,单纯部分性发作持续状态（SPSE）,定 义,SPSE是一种由临床和电生理的症状和体征 所定义的癫痫状态，持续至少30分钟，由多种 的临床症状谱和所包含的不明显的临床体征所 组成，至少有行为改变和精神样状态，特别是 有原始的和复杂的幻觉，不伴意识的丧失和意 识状态的严重变化。,流行病学,尚无基于人群的调查报告 共识：SPSE的发病相当少，带有运动症状 的较不带的多见,病因学,较少有特定病因,病理生

9、理学,局部持续性癫痫（EPC）,临床特点,Gastaut的基本部分性癫痫持续状态： 躯体感觉性SPSE 腹痛性SPSE 言语障碍或失语型SPSE “奇特的”,1.基本临床特征：,发作持续30分钟或以上 EEG：分界清楚、局限性的相应脑区放电 意识保持,诊 断,2.脑电图,3.催乳素,鉴别诊断,依赖EEG证据,治疗反应,大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段 安定可控制88%的部分性癫痫持续状态,预 后,SPSE的死亡率和残废率最低 影响预后的因素：潜在病因、并发症持 续时间、年龄,肌阵挛性癫痫持续状态 （MSE）,定 义,单纯的肌阵挛持续状态 原发性肌阵挛性癫痫持续状态 继发性肌阵挛性癫痫持续状态

10、症状性肌阵孪持续状态,分 类,全面性的肌阵挛性抽动反复持续发 生或持续足够长的时间出现的状况。,流行病学,原发性MSE：少见 继发性MSE：较多见,病因学,单纯性MSE：不清楚 继发性MSE：变异的ASE,病理生理学,EEG和EMG：正性/负性肌阵挛性波,临床特征,原发性MSE： 意识基本清楚 肌肉收缩 100-200毫秒/3-6秒 双侧近端肢体 继发性MSE： 意识障碍很明显 肌肉收缩 双侧肌阵挛 不对称 不同步 低振幅,1.基本临床特征：肌阵挛 原发性MSE 全面、双侧对称 继发性MSE 可不同时、不对称,诊 断,2.脑电图： 原发性MSE 与肌阵挛紧密联系 稍提前的多棘波 前部脑明显 继

11、发性MSE 非节律、反复棘波,3.催乳素：尚无肯定价值,鉴别诊断,单纯性MSE： 急性和亚急性脑损伤所导致的症状 性的肌阵挛性癫痫持续状态,失神发作性持续状态（ASE）,继发性MSE:,失神发作持续状态（ASE）,治 疗,苯二氮卓：安定、氯硝安定 去甲肾上腺素 丙戊酸和乙琥胺,预 后,原发性MSE：较好 继发性MSE：较差，与MSE持续时间有关,癫痫持续状态 急性残障率、死亡率和长期后遗症,简 述,SE过程中脑的生理改变很重要，但全身系统 性的生理改变对于抽搐的持续时间，抗癫痫药 物的药代动力学和/或神经元的损伤都可能有一 定的影响；可能会造成周围器官和系统的破坏， 增加SE的残废率，甚至死亡

12、率。,急性生理改变,1全身系统性改变,血压和心率 呼吸功能 酸中毒 白细胞增多 低氧 肾脏损害 体温,2中枢神经系统的改变,颅内压升高 CSF中淋巴细胞增多 BBB受损 氧和葡萄糖利用,急性残障率和死亡率,1.常见SE后遗症：,智力障碍 持久的神经系统缺损 反复的抽搐发作,2. SE的残障率,儿童： 23%出现明显源于SE的智力障碍， 1岁内发作的原发性SE的死亡率是 40%，症状性SE是75%。,成人：资料缺乏,3. SE的死亡率,DoLorenzo：SE总的死亡率是22%，老年人 群为38%，年轻成人为13% ，儿童最低为3%。,儿童：较低，可低于5%或6%。,成人：较高，波动于10-25

13、%。,SE的长期后遗症,SE后出现的认知障碍 偏侧惊厥-偏侧感觉异常 -偏侧瘫痪综合症（HHE） 抽搐 高热性SE后的癫痫危险性 急性症状性SE后的癫痫危险性 反复的SE SE和内侧颞叶硬化以及其它的病理后遗症,癫痫持续状态的治疗,癫痫持续状态是一种医学急症，需要立刻积 极治疗以阻止行为和电生理上的发作。,尽快制止发作，避免发作引起的神经元损 害，彻底从持续发作中康复,基本原则,1.尽量在发作后10分钟内制止 早期SE（头30分钟） 晚期SE（30分钟以后） NMDA受体暴露于兴奋性神经递质谷氨酸 钙离子通道开放 胞内钙离子浓度显著 升高 启动细胞内一系列生物化学级联 反应 细胞受损或死亡 晚

14、期SE 的-氨基丁酸抑制作用的逐渐下降 SE发作持续越久：运动表现更精细 EEG阶段将越晚 越难以用药物治疗控制,2.制止电生理上的发作: 控制行为发作的同时制止电生理上的发 作，只有当那些痫样放电停止后，才能 说治疗成功 ,可在治疗中进行EEG监护: 如果行为上发作已停止，患者意识逐渐恢复时，可停EEG监护 行为发作停止，而患者仍处于昏迷或意识障碍无好转时，应该作EEG以明确是否脑电发作已经停止,表1 全面惊厥性SE生理学改变,一般措施,1.初始措施 维持通气、呼吸稳定 呼吸道通畅 安置经口腔呼吸管或气管插管 人工支持呼吸 维持循环稳定 监测血压 出现低血压时作姿势调整或用升压药,体温、血糖

15、、PH值、给氧、减轻脑水肿,2.选大静脉建立静脉通道,并用生 理盐水维持 注意:仅在有确切低血糖时才给病人补糖,因 为高糖会加重SE的神经损害,另一方面 葡萄糖溶液可使某些抗痫药沉淀,尤其 是苯妥英钠,3.抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药 物（AEDs）的浓度,一旦SE的诊断成立、生理学指标稳定后，应 立即开始特殊药物治疗,4.对病人作全面评估以确定癫痫持续状 态的诊断,治疗上，当病人的发作活动不管是行 为上还是电活动上的发作超过10分钟， 应开始药物治疗,药 物 治 疗,A.理想的抗SE药物应有以下特点： 能静脉给药 可快速进入脑内，阻止癫痫发作 不引起难以接受的副反应 在脑内存在时间足够

16、长可防止再次发作,B. 给药途径,静脉给药 安定直肠内给药,C. 抗SE药物的选药根据:,药物的易使用性,特定的癫痫持续状态类型,药物的药代动力学特点,表2 治疗SE的常用药物,1.苯二氮卓类 ： 药效强，是早期处理SE非常有效的措施 ，各种苯二氮卓药物间存在明显的药代动力学差异,安定,脂溶性很强,很快进入脑内，同时会很快 分布到身体其它部位的脂肪组织，因此在 静脉输注20分钟后，血药浓度即降至Cmax 的20% ，癫痫再次发作,氯羟安定,脂溶脂溶性较小，抗SE的有效作用时间较 安定长性较小，抗SE的有效作用时间较安 定长,水溶性苯二氮卓类药物 ，持续静脉滴注 有效,咪哒唑胺,2.苯妥英,苯妥

17、英钠,代谢特点：分布容积大静脉给药后迅 速达Cmax，其后血药浓度快速下降；代谢 性清除慢浓度曲线下降很缓慢 给药速度：不能超过50mg/min 副作用：低血压和心律不齐,氟苯妥英 ：苯妥英的氟化前体药物,代谢特点：水溶性强，经酶作用转化为苯 妥英的过程需要约8分钟 给药速度：较苯妥英钠快，需监测血压 副作用：低血压和心律不齐,3.巴比妥类药物,苯巴比妥：,给药速度：20mg/min静脉内给药 副作用：呼吸抑制，低血压，镇静时 间延长 应有呼吸支持的仪器和准备,上述药物治疗SE的疗效评价 三项抗疗效对比实验 Leppik等比较了氯羟安定和安定 无显著性差异 Shaner等比较了苯巴比妥和安定

18、无统计学差异 氯羟安定和苯妥英钠的疗效比较 氯羟安定疗效优于苯妥英钠,治疗SE的推荐方案,GTCS （见表3） 复杂部分发作持续状态：各类方案都适用 单纯部分发作SE： 非镇静性药物如苯妥英钠的渐进性疗法 苯二氮卓类或巴比妥类药物 失神发作持续状态：苯二氮卓类药物是最 佳选择。而诸如苯妥英钠、苯巴比妥等药 物可能会加重这种SE,时间（分钟） 0 观察有近期发作病史患者的新一次发作和意识状态；或观察已持续发作10分钟以上的患者发作情况，作出诊断。尽快联系EEG检查，其间可开始治疗除非还需EEG明确诊断。 5 建立静脉通道，并以生理盐水维持，抽血作生化常规及抗癫痫药物血药浓度等检查。怀疑低血糖时测

19、指血血糖。然后相继静推100mg VitB及50%GS 500ml。 10 静推氯羟安定0.1mg/kg（2mg/min） 25 如果持续状态未停止，以50mg/min的速度静推苯妥英钠20mg/kg，推药时监测血压和心电图。如果SE仍未控制，追加5mg，必要时可再追加5mg，至最大量30mg。 60 如果SE持续存在，考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg/kg速度100mg/min。 90 如SE仍继续，开始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量缓慢静推，以0.5-5mg/kg/h维持以保持脑电图上电活动抑制。定期减慢滴药速度观察发作是否控制，密切监测血压，心电图和呼吸功能,表3 治疗方案,儿童的几点注意事项,儿童的SE治疗类似于成人，只需作一些剂量调整。静脉给药时，儿童的耐受力较成人更高。但某些情况如院外治疗和难以静脉给药时可以直肠给药。安定可以直肠给药（用溶剂而非栓剂），常在10分钟内达Cmax。Paraldehyde也可直肠给药，常用剂量： 1：1溶于植物油后0.3-0.5ml/kg；如果发作持续，可以每隔29分钟重