癌痛规范治疗病例分享

1、规范止痛 重启无痛人生,-癌痛规范化治疗病例分享,癌痛概况,癌痛（Cancer Pain）的定义： 由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛 癌症疼痛的发生率为60%左右 40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛 癌痛是最令人畏惧的症状 癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 在治疗过程中，30%的有疼痛症状 在癌症终末期，90%的经历过疼痛,癌痛的原因（WHO）,肿瘤发展直接侵犯引起（70%80%） 与肿瘤相关但非直接引起（10%） 由肿瘤的诊断和治疗引起（10%20%） 与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）,癌痛的特征,癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏 在外

2、界刺激下可能引发“爆发痛”,规范化癌痛治疗的目的,走出癌痛治疗的误区 早期、持续、有效、最优化地控制疼痛 将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低 对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低 最大限度地提高生活能力和生活质量,癌痛治疗的基本要点,治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度 止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化 注重痛因或潜在痛因治疗 放疗、手术、化疗和内分泌治疗等 及时预防和治疗副反应 止痛药和抗癌治疗的副反应,病例分享,病情简介,基本信息,姓名：赵某某 性别：男 年龄：58岁 主要症状：腰背部疼痛 持续时间：1月 主要体征：腰骶椎叩击痛,诊断过程,病情简介,全身多处骨组织穿刺活检,2015

3、年4月18日,2015年4月19日,PET/CT：全身中轴骨骨质多发破坏，代谢增高，考虑多发性骨髓瘤可能性大。右肺上叶高代谢病灶（胸骨、胸腰骶椎多个椎体、骨盆）,骨髓细胞学：基本正常骨髓象。 免疫球蛋白固定电泳均正常,2015年4月20日,入院诊断,骨转移性腺癌 （多发）,病情简介,右肺腺癌,疼痛评估（入院8小时内）,部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：10分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：强烈要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：否 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位

4、加重,滴定过程,滴定方法,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至4-6分,疼痛评分降至1-3分,增加剂量50%-100%,重复相同剂量,维持目前剂量直至24小时,1小时后评价效果及不良反应,计算24小时总量换算成控释或缓释制剂,滴定过程,24小时止痛曲线,24小时总量：盐酸吗啡片60mg,奥施康定20mg q12h,+塞来昔布0.2g q12h,NRS:0-2分,1.5:1,奥施康定双相释放，有效止痛,阿片类药物等效剂量转换表,羟考酮与阿片受体作用,治疗选择,唑来膦酸 qm 多西他赛+顺铂化疗,局部放疗,2周期化疗后,1、复查CT：未见新增骨质破坏，原骨质破坏 未见明显变化。 2、肿瘤标志物：CEA

5、、CA199、NSE进行性增高 3、体重进行性下降 4、疼痛控制不佳，时间短，入院时NRS:7分,疾病进展,治疗选择,唑来膦酸 qm 换药化疗 局部放疗 规范止痛,药物止痛是关键,药物选择,中国神经病理性疼痛专家共识（2013版）,钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林 抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀 局部利多卡因 卡马西平 阿片类药物,6项试验比较加巴喷丁及普瑞巴林，证明在生活质量及改善心情方面加巴喷丁优于普瑞巴林。,欧洲指南,European Journal of Neurology 2010, 17: 11131123,NSAIDs药物,NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择,阿片类

6、药物维持,解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药 总量10%-20%,每日解救次数大于3次时，应考虑将前24小时解救用药换成长效阿片类药按时给药,疼痛7-10分，剂量增加50%-100%，4-6分，剂量增加25%-50%，1-3分，剂量增加25%,当维持剂量不足或发生爆发痛时，立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定。,疼痛再次评估,部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：7分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：是 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：

7、蜷曲位减轻，仰卧位加重,2015年6月10日 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗(+100%) 双氯芬酸钠缓释片1片 q12h 加巴喷丁 0.3g 1次/日 1小时后评估NRS降为2分 爆发痛2次：盐酸吗啡片10mg(前24小时16.7%)解救2次 不良反应：恶心、呕吐、眩晕、便秘,入院第1天,2015年6月11日 NRS评分 : 1-2分 疼痛部位、疼痛性质同前. 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次q12h 加巴喷丁 0.3g 2次/日 不良反应：嗜睡、行走不稳,入院第2天,停用加巴喷丁,控制癌痛的目标提高生活质量,睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,治疗体会,入院宣教，消除顾虑是止痛治疗的第一步,奥施康定治疗神经病理性疼痛疗效肯定，大剂量使用时，仍可耐受,癌痛病人的自我管理非常重要,早期树立姑息治疗理念，理想现实，建立姑息