后腹腔镜肾癌根治术ppt课件

1、.,后腹腔镜肾癌根治术 手术体会与技巧 首都医科大学附属北京友谊医院 吕 文 成,.,一 回顾, 1991年，美国华盛顿大学Clayman等报 道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术 1993年，印度孟买Gaur等报道了首例经 腹膜后途径腹腔镜肾切除术 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy:initial case report. J Urol. 1991;146:278-282 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic ne

2、phrectomy: initial case report. J Urol. 1993;149:103-105.,.,二 LRN现状, 腹腔镜根治性肾切除术（LRN）是目前 最普遍的泌尿外科腹腔镜手术 并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果 与开放手术相同 2007年，EAU认为LRN是治疗局限性肾癌 的标准方法,.,三 腔镜手术入路, 经腹腔途径 空间大、解剖标志清楚 腹腔脏器干扰 经腹膜后途径 入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔 手术史非禁忌 空间小、解剖标志不明显 手辅助,.,经腹腔途径,.,经腹膜后途径,腋后线肋缘下,腋前线肋缘下,腋中线髂棘上2 cm,辅助套管,.,四 后腹腔镜肾癌根治术相

3、关问题, 后腹腔镜通道的建立 气囊扩张 IUPU法 指拨法,.,.,.,.,.,.,指拨法优点, 时间短 操作通道位置准确、灵活 特出情况使用,., 操作通道的选择 二/ 三操作通道？ 三通道优点 - 便捷 - 安全 位置的选择 常规 特殊 - 操作通道高选 - 视镜位置上移,.,., 后腹腔空间的建立 空间狭小，解剖标志不明确 1 解剖位置的确认 - 腰肌 2 扩大空间优先,.,.,.,.,.,., 肾门的确认与寻找 左侧沿输尿管上行 右侧沿腔静脉上行,.,.,.,., 左肾血管解剖特点 腰静脉与肾动脉的关系,.,.,.,., 右肾血管的寻找与注意问题 肾静脉与腔静脉近端交角的显露 生殖静脉

4、的处理 右肾静脉小分支的处理,.,.,.,.,.,., 侧锥筋膜的处理 解剖与离断 侧椎筋膜与腹膜的关系,., 中华泌尿外科杂志 2005.2,.,.,.,.,., 肾脏的游离 先自上至下 后自下向上,.,.,.,.,., 肾下级的辨认与输尿管的寻找 肾下级的辨认 寻找输尿管技巧,.,.,.,., 肾上腺的处理 保留肾上腺的标准: 肿瘤分期T2 肿瘤位于肾脏中下极 切除肾上腺时，无须刻意寻找肾 上腺中央静脉,., 切除肾上腺的方法 切除肾上腺 - 左侧同时切 - 右侧单独切,.,.,., 肾门淋巴结的处理 特点：分离易出血 先清淋巴结后断动脉,.,.,., 肾门局部出血的处理 钛夹止血 电凝止

5、血 纱布压迫 迅速阻断肾动脉,.,五 手术并发症, 麻醉相关：误吸 体位相关：神经、肌肉损伤 手术过程相关： 穿刺损伤 高碳酸血症、气体栓塞 血管损伤、脏器损伤 术后相关：切口感染、切口疝,.,六 进 展, 长期随访，观察治疗效果 手术适应症的拓展 新技术、新器械的应用 腹腔镜肾癌根治术的基本原则：复制开放手术,.,长期随访, Borin的综述：最近的长期随访结果显示，LRN与开 放手术的5年肿瘤特异性生存率、总生存率没有差异 Cleveland的报道：7年随访期内，LRN的肿瘤控制和 肾功能结果与开放手术相同 尽管缺乏随机对照研究，诸多学者仍认为：LRN是 治疗T1肾癌(不适合肾部分切除术者

6、）的金标准,.,LRN的适应症,.,LRN治疗T2肾癌, 2000年，Gill等报道后腹腔镜切除最大12cm的肾肿瘤 Steinberg等报道一组62例T2肾癌（平均9.2cm），采 用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术相比，手术时 间短、出血少、恢复快 Dillenburg等报道后腹腔镜治疗23例T2或T3a肾癌(平 均8.9cm），100%阴性切缘率,.,LRN治疗 T2肾癌, 有学者提出，肿瘤直径上限是15cm 切口小，疼痛轻 肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素 术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉 手辅助是一可行技术,.,腹腔镜处理静脉癌栓,Desai 等报道 8 例T3b 癌，行腹腔镜取肾静脉癌栓（LEVEL 1) ，肿瘤约 4.7 20 cm (平均10.1cm) 。7例成功，只有 1 例（20cm) 因出血而中 转,.,实验研究, Cleveland的 Fergany在猪模型治疗静脉癌栓（LEVEL 2）, 复制开放技术，完全控制肝下IVC，切开静脉并行腔内缝合 另一项实验：牛的动物模型，采用低温