病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术

1、.,1,病例讨论 腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰,.,2,病史简介,患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。 患者诊断为：前列腺癌。 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。 既往史：高血压病史，用药史不详，术前血压控制可，术前日血压131/78mmHg。 术前血常规（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。,.,3,术前检查结果,心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚，STT改变（68bpm) 胸部平片：右侧膈膨升，

2、主动脉硬化。 Holter:窦性心律间有窦缓及窦速，电轴不偏，偶发房早、成对房早、短阵房速、室早，完全性右束支阻滞，ST段改变。（心率52107次/分，平均66次/分） 心脏B超：左室壁增厚，主动脉瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%） 肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。,.,4,术前检查结果,甲状腺B超：甲状腺内低回声结节（左叶其中一个大小约14*9mm，右叶其中一个大小约9*7mm）。 SPECT检查：全身骨骼及各关节显影清晰，形态规则，左右两侧基本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀，未见明显异常的显像剂分布。 腹、盆腔B超:双肾囊肿，胆囊隆起样病变。 前列腺MRI平扫：前列腺体积稍大

3、，约393127mm;S2水平椎管囊肿。,.,5,麻醉经过,患者于2016年5月26日8时左右入手术室，8:40行麻醉，9:30行手术，19:20手术结束，19:30左右拔管后送ICU恢复。手术时间总计590min,麻醉时间总计640min。 患者入室后给予异丙酚100mg，芬太尼0.2mg,罗库溴铵40mg静注行常规诱导后插入内径7.5的加强气管导管，导管深23cm,插管顺利，通气顺畅，氧合良好。术中吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉，根据术中情况调整剂量。 麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压，麻醉插管后行右颈内静脉置管，术中监测PETCO2

4、，SPO2，ECG，尿量，中心静脉压，动脉血气等。,.,6,麻醉经过,术中共输注加温液体5000mL,其中晶体液4000mL,胶体液1000mL；输注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量难以测量。 术中患者头低脚高约150体位，生命体征较平稳，人工气腹后PETCO2升至48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于50mmHg,并间断查动脉血气，手术顺利。,.,7,术中动脉血气分析,14:58 PH7.29， PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%, Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L， S

5、PO2,99.9% 19:10 PH7.32 ，PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%, Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L， SPO2,79.3%,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介,1、严格把握手术适应症： （1）肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者，病理学分期为pT1bpT2期。 （2）PSA60ng/ml。 （3）Gleason评分11.1mmol/L时，需要使用胰岛素降糖，否则影响患者内环境的稳定。 （3）手术时间越长，越可能产生稀

6、释性低钠血症。 （4）术后恢复时若患者烦躁，有可能是水中毒导致脑水肿所致，积极检查球结膜和睑结膜，了解有无水肿、肌肉有无震颤，电解质的监测有助于及时了解有无水中毒，并做相应处理，纠正电解质的紊乱。,.,54,4、高碳酸血症的监测与护理,（1）术后密切观察患者的生命体征和呼吸情况。 （2）若患者出现烦躁、氧饱和度下降、呼吸浅快、脉搏细速、面色紫绀，应及时通知医生，必要时通过检测动脉血气以了解有无酸碱失衡及电解质紊乱。 （3）术后均应面罩吸氧47L/min，以提高氧分压，促进CO2排出。,.,55,5、保温,（1）手术时间长，患者易出现寒颤，术后低体温。 （2）在术后恢复室内需监测体温，注意保温；

7、防止因体温低发生心血管不良事件、苏醒延迟和凝血功能障碍等。,.,56,6、苏醒延迟,（1）老年患者器官功能退行性改变。 （2）如肝脏功能不全使药物代谢缓慢、肾功能下降使药物排泄下降等。 （3）均使患者对药物的耐受性差，易造成麻醉药物作用时间延长，出现苏醒延迟。,.,57,7、术后通气改变,（1）主要发生在手术后早期，且随手术后时间的延长，通气功能逐渐恢复。 （2）带管入恢复室的患者给予控制通气或辅助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之点头、抬头、伸舌、睁眼，停吸氧510min无异常时给予拔管，拔管后用面罩给氧。 （3）对于心肺功能差的患者，建议不宜提早拔管，而应加强通气，将组织内蓄积的CO2逐渐排出，并拮抗残余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通气量恢复，PETCO2在正常范围，意识清醒时再拔管，以确保患者安全。,.,58,8、关注呼吸道,（1）全身麻醉气管插管可损伤气管粘膜，腹部手术患者的潮气量和呼吸储备降低，加之腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力减弱。 （2）尤其是对老年患者，可能增加呼吸道感染的风险。 （3）在患者麻醉未清醒时应保持其呼吸