癌痛的早期治疗及护理

1、.1，2，癌痛早期治疗，云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英，云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英，云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英，2016年4月30日，3，肿瘤科、目录、癌痛的概念和分类，1、癌痛治疗时期的选择3、癌痛治疗的量滴定，3 短或长，轻或重的影响或涉及到一个或多个器官，系统各患者对独特的癌痛的理解越多，对你自己的帮助就越大，5、癌痛的原因，手术后痛的残肢痛幻肢痛便秘(根据阿片类药物) 与口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死关节炎头痛伴糖尿病的其他伴随疾病，褥疮肌肉痉挛、便秘、淋巴水肿、带状疱疹后的神经痛、肺栓塞感染，6，癌症患者为什么痛？ 1 .肿瘤直接压迫，刺激神经2 .肿瘤骨转

2、移3 .肿瘤刺激痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)4.肿瘤分泌因子疼痛，炎症因子引起疼痛5 .手术后，放疗后，化疗后和其他治疗后的疼痛6 .心理因子癌症类型，疾病程度和阶段，患者的级别1 (轻度疼痛):平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但能忍受，睡眠不受影响。 第2级(中度疼痛):安静时疼痛，翻身时咳嗽剧烈，无法忍受，睡眠受阻，要求止痛药。 第3级(重度疼痛):安静时疼痛剧烈，无法忍受，睡眠受到严重干扰，需要止痛药。 15-7，8，持续痛持续了一整天。 爆炸痛在有规则地用药的情况下，突然出现的疼痛是分计或时钟，一天几次。 癌症疼痛的分类，9，I 急性癌相关疼痛IA肿瘤相关疼痛IB抗肿瘤治疗疼痛I

3、I慢性癌相关疼痛3月，IIA肿瘤生长慢性疼痛IIB抗肿瘤治疗慢性疼痛III并存的慢性疼痛，癌症疼痛的分类，10癌症疼痛治疗的现代观念早， 强调早期止痛，防止神经敏感的急性疼痛：如果在初期阶段不完全控制，可能发展成慢性疼痛，应防止神经增感慢性疼痛。 早期治疗为“一种疾病”，防止神经增感，形成疼痛记忆，引起难治性疼痛，疼痛是持续的过程，损伤刺激、修复，1月、3月、3月，急性疼痛亚急性疼痛、慢性疼痛、疼痛是持续的过程，11、神经增感的表现，1 .患者“刺激” 、12、Marinangeli F、et al. J Pain Symptom Manage. 2004； 27(5):409-16 .100

4、例晚期癌症(轻度癌痛)患者分为WHO阶段法治疗组和强阿片治疗组。 强阿片治疗组的平均VAS评分下降2.61分，显着高于WHO阶段法治疗组的1.92分。 早期用阿片控制癌痛，VAS分值下降，早期接受强阿片镇痛治疗，患者疼痛控制好，13，早期缓和联合标准抗肿瘤治疗，患者生存期达11.6个月，新英格兰医学杂志，Temel JS， 363(8):733-42，早期控制癌痛和相关症状，显着延长生存时间，151例转移性非小细胞肺癌患者随机分为早期缓解联合标准抗肿瘤治疗和单独标准抗肿瘤治疗组。 其中联合治疗组患者生存时间比标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。.14、癌症疼痛控制是NCCN早期缓解护理的重要组成部

5、分，、癌症治疗全过程，I、抗癌治疗与缓解护理(对症治疗)结合的、以缓解护理为主，减轻痛苦、提高生活质量的、晚期治疗和善终服务NCCN :癌症已确定患者心中必须尽快确立缓解护理、阶段、作用和内涵，15、结论，癌痛需要早期介入治疗，切断恶性循环！ 改善生存质量！ 延长生存时间！16、WHO设计的三阶段止痛癌痛控制位置，抗肿瘤治疗缓解性放疗辅助药物物理疗法、神经阻断、缓解手术、部分切除术、1-5%、硬膜外和鞘内止痛剂2-6%、静脉和皮下给药5-20%、口服和其他无创给药方式75-80%， 17建立正确的观念是成功推进WHO三阶段癌痛治疗方法的关键，对晚期癌症患者的态度是对癌症疼痛的认识是对吗啡的看法

6、，过去(错误)基本上是放弃的态度是什么都不工作也能徒劳的道德观念上的错误看法， 疼痛无法完全缓解癌症的疼痛，是因为满足于缓解疼痛的医务人员，在不完全缓解疼痛的程度上，判断为医务人员容易引起“依存症”，害怕生理上的依存症成为“依存症”流入不正当途径，无视患者的疼痛，限制严格的剂量患者有大量止痛和缓解治疗的医疗看护提高QOL，完全缓解道德观念和精神文明的疼痛，完全缓解癌症疼痛，完全缓解90%以上的疼痛，必须给予满意的控制， 必须以患者的诉说为根据，用吗啡治疗癌痛的中毒者罕见地严格区分身体和心理上的依赖，确保临床治疗所需的量疼痛完全缓和，WHO召开了专家委员会，简单、有效、科学、 召开了寻求切实可行

7、的止痛方案的意大利米兰会议，制定了WHO三阶段癌症疼痛治疗方案，中国卫生部组织制定了“2000年使全世界癌症患者无痛”的目标WHO出版了“癌症疼痛的治疗”“为什么不消除癌症疼痛”等三阶段治疗原则，制定了“癌症患者三阶段止痛疗法的指导原则” 在广州举办学术研讨会，将“三阶段止痛”介绍给中国，19 2011年卫生部医政司发出癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）通知，设立“癌症疼痛规范化治疗示范病房”，20、三阶段止痛方案的治疗效果，有效缓解了90%的癌症患者疼痛，消除了75%以上的晚期癌症患者疼痛使用药物治疗癌症疼痛的目标是，疼痛不能有效地控制，取决于副作用的易用性，提高生活质量，李同度：

8、疼痛的药物治疗，22，药物治疗的选择，什么时候做什么样的药物治疗？ 阿片的地位怎么样？23，常用的非阿片止痛药，24， 机制抑制前列腺素产生的特征是本身是引起疼痛的物质具有增强痛觉的作用痛觉感受器对缓激肽等的敏感性能提高的中枢作用机制：中枢前列腺素的合成阿片活性机制 5-HT机制兴奋氨基酸受体机制等药物一般镇痛剂量低于抗炎所需的药物，镇痛作用具有天花板效应。非甾体抗炎药(NSAIDS )、25、非甾体抗炎镇痛药的特点和副作用，这种药物有给药量的局限性(天花板效应)，这种药物耐药性、生理或心理依赖性对血液系统的影响对胃肠的影响对肾脏的影响，26 弱阿片类止痛药常用27，强阿片类止痛药常用28，W

9、HO世界卫生组织，WHO是评价各国癌症疼痛治疗改善情况的重要指标，癌痛治疗的核心药，硫酸吗啡，29，世界吗啡消耗量，2002年达到0.195mg/人医疗吗啡的研究与发展，31，硫酸吗啡缓释片的药费特征，服药后1.5小时至有效2-3小时达峰血浆去除半衰期在3.5-5小时24小时达到稳定血中浓度的时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度： 3817%，32，WHO三阶段镇痛原则，33， 阶段性地选择止痛药，从应该阶段性地选择止痛药的低阶段到高阶段与第一阶段、第二阶段、第三阶段的不同程度的疼痛选择相对应的阶段性药物第一阶段的代表药是阿司匹林、热情痛二阶段弱化。 速效阿片柔软滴定(NCCN )的第

10、一、第二步骤药有以“天花板效应”吗啡为代表的第三步骤药，“无天花板效应”WHO三步骤止痛的原则是、34、步骤药(NCCN弱化两步)、一步骤轻度疼痛、两步中度疼痛NSAIDs药阿司匹林，热情痛曲马多弱阿片辅助性镇痛药奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)可待因子片，强阿片辅助性药物美施康定(硫酸吗啡缓释片)奥施康定(盐酸羟基控释片)，35，2013版NCCN成人癌痛指南，弱化二阶段投可待因子本身没有镇痛作用，发挥作用需要代谢吗啡、吗啡-6-葡萄糖苷酸等的很多人不进行这种代谢，等待的原因是不能发挥镇痛作用的这些人，应该避免使用可待因子。36、WHO三阶段更新，控制阿片药物-缓释剂型-即剂型NSAIDs辅助药、

11、难治性疼痛、37、口服给药虽然出现了很多剂型， WHO三段止止止原则，38，按时给药，即每隔规定的间隔时间给药，例如每隔12小时给药时，与患者是否引起疼痛无关，根据需要不给药，确保疼痛连续缓解。 WHO三阶段止痛原则，39、个人化给药、对阿片的敏感度个体间差异大，所以阿片没有标准的使用量，疼痛应该得到缓解，副作用最小的量为最佳量的每个患者都应该进行剂量滴定，从小时候开始，逐渐增加给药量，减轻疼痛.40，注意具体细节，监测用药效果和身体反应，尽量减少药物副作用，提高镇痛治疗效果，41，剂量滴定，阿片止痛剂的治疗效果和安全性有很大的个人差异，需要逐渐调整剂量以获得最佳剂量，称为剂量滴定在未使用过阿

12、片类药物的情况下，对于重度癌症疼痛患者，首先选择短期制剂，推荐个人化滴定药的用量，如果达到理想的止痛和安全水平，可以考虑更换同等的长期制剂。 对于使用阿片治疗、疼痛症状较稳定的患者，可以考虑以阿片缓释制剂为背景，并在此基础上使用短期阿片治疗爆炸痛。 爆炸痛是指以阿片类药物治疗为前提，在稳定持续疼痛的基础上出现的短暂而剧烈的疼痛。使用，42，阿片类，不使用阿片类，计算5-15mg的短期吗啡和等效成分，2-5mg的短期吗啡和等效成分，24h总给药量为10- 20%，评分不变加上50- 100%， 例如，考虑到2-3给药后的效果差，考虑到静脉滴定或再全面评价，给予评分4-6，现在给药量，60分钟后再

13、评价，评分0-3分钟，根据需要，在2-3h后评价现在给药量，最终确定有效给药量，60分钟后再评价，现在给药评分不变或不增加，加50- 100%，例如，2-3剂的效果差，考虑其他策略，或再次全面评价，和、 在疼痛评分4或出现了不控制疼痛的临床指标(未达到患者目标)、43、辅助药的应用、特殊类型的疼痛中，辅助药能产生独立的镇痛作用，所以在任何阶段都可以使用。 抗抑郁药配合对浅表烧灼痛有效的抗痉挛药对针刺样疼痛有效，皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝被膜扩张等引起的疼痛、对肿瘤浸润引起的神经伤害性疼痛起作用的精神稳定药、抗不安药、抗抑郁药能改善患者的精神心理症状。44，特殊疼痛处理，神经病

14、性疼痛：阿片类加巴丁300 mg，3次/日或少量氯胺酮15-20mg/次。 骨转移痛：阿片类双膦酸盐非类固醇性神经压迫时：加入激素，45，按时给药时，2次合理给药时间内出现的分数4分钟的疼痛爆炸性疼痛，通常释放吗啡的常用量：前24小时总量的10%20% 如果患者的疼痛得到良好控制，和/或出现了难以控制的副作用，应该考虑减肥。 减量、减量的幅度为25%50%。 47、吗啡类止痛药副作用的发生率，48、阿片的副作用及其处理，预防恶心、呕吐从阿片给药第一天开始阿片药全疗程长期预防便秘的个体化滴定量避免过度镇静的预备呼吸抑制治疗药：纳洛酮。 49、吗啡止痛会中毒吗？ 正确区分耐药性的身体依赖性精神依赖

15、性，50、耐药性、疼痛的治疗没有增加用药量和耐药性的问题。 有效剂量确定后，其有效性保持了几个月，如果其剂量突然无法控制疼痛，最可能的原因并不是因为病情的变化而产生耐药性。 R.Melzack and PD.Wall，The Challenge of Pain，51，身体依赖、身体依赖是生理状态的变化，阿片无效后出现的一系列禁断症状的身体依赖，通过逐渐减少剂量避免身体依赖和耐药性， 52、心理依赖心理异常的行为表现，即所谓的“依赖症”药物使用者对该药物的非医疗目的的药物的渴望感，患者常常不择手段或不能自制的药物的精神依赖性的特征，有阿片药物的滥用史使用药物后以追求喜悦和快乐为目的，甚至对不择手段的心理依存(依存症)感到不安的医务人员使用不合理使用药物的重要原因吗啡止痛时，很少发生中毒，WHO 1996、luturrist 1989、53、耐药性和不能混淆中毒性、身体依赖性和耐药性。Warfild CA Postgrade Med J.1991； 67(supple):s9-