甲状腺癌74409ppt课件

1、浅谈甲状腺癌,大理州人民医院甲乳外科 主讲人 张建晖,.,1. 背景,3. 临床表现,4. 辅助检查,5. 外科规范化治疗,提纲目录,6. 甲状腺癌术后后续临床治疗,2. 病因和病理,.,甲状腺解剖,.,甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%1.5%，发病率为2.5/10万 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。,流行病学,.,病因,现代生活方式,基因,环境,.,病理分型,滤泡状癌,约80%,约10%,约3-5%,约2-5%,.,病理分型,.,临床表现,1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不

2、 平是各型癌的共同表现 。 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。,.,辅助检查,CT,PET-CT,细针穿刺,B超,.,甲状腺癌的外科规范化治疗,甲状腺癌手术： 甲状腺切除+淋巴结清扫,最小切除范围： 患侧腺叶

3、+峡部切除,最大切除范围： 全甲状腺切除,.,甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫,1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素： 肿瘤大小 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移 单灶或多灶 童年期有无反射线接触史 有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史 性别、病理亚型等其他危险因素 2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复 发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化 外科处理原则，不可一概而论。,.,分化型甲状腺癌风险分级,.,分化型甲状腺癌手术方式的选择,.,最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除：,指征：无颈部放射史 无远处转移 无甲状腺外侵犯 无其他不良病理类型 肿块直径小于1cm

4、 相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC（分化 型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶4cm、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤 泡状甲状腺癌）。,满足以上所有条件者,.,最大切除范围：全甲状腺切除：,指征：有颈部放射史 已有远处转移 多癌灶，尤其双侧癌灶 甲状腺外侵犯 肿块直径大于4cm 不良病理类型 双侧颈部多发淋巴结转移 相对适应征：肿瘤最大直径14cm，伴甲状腺癌高 危因素或合并对侧甲状腺结节。,明确的甲状腺癌， 有其中任何一条指征者,.,对单侧分化型甲状腺癌,“两个至少” 理念,至少行腺叶+峡部切除术,至少行中央区淋巴结清扫术,优点： 有利于疾病的根治，减少再次手术造成的

5、甲状旁腺 与喉返神经损伤。 有利于临床分期。 有利于预测颈侧区淋巴结转移概率。,.,分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫,最小范围：中央区淋巴结清扫 临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和 淋巴结转移的范围可选择以下手术方式： 改良颈淋巴结清扫 根治性颈淋巴结清扫 扩大根治性颈淋巴结清扫 择区性颈淋巴结清扫,.,颈淋巴结解剖与分区,.,纳米炭示踪对甲状腺手术的意义,严防并发症,肿瘤整块切除,标记出甲状腺、甲状旁腺、淋巴结三者之界限,.,纳米炭PT负显影的原理,1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN持久染色（毛细血管间隙2050nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120500nm）。 2、区是甲状腺的前哨

6、淋巴结。 3、绝大部分PT位于区内，不接受甲状腺淋巴回流。 4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨别。,.,纳米炭PT负显影的优点,1、易获得、使用方便。 2、安全，无明显副作用。 3、在LN内停留时间长。 4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。 5、有效减少冰冻切片的次数。 6、有效提高手术的安全性及时效性。 7、有效提高卫生经济学指标。,.,纳米炭的使用方法及技巧分享,暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离）， 用皮试针取0.1ml0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢 推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓 慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负

7、 压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。,.,染色的甲状腺,负显影的甲状旁腺,甲状旁腺,.,一侧喉返神经,.,术后后续 临床治疗,分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗,分化型甲状腺癌术后131I治疗,甲状腺癌术后靶向药物治疗,甲状腺癌术后外放疗或化疗,甲状腺癌术后后续临床治疗,.,DTC术后TSH抑制治疗主要推荐条款,.,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,.,欧美指南TSH抑制治疗目标,2009ATA 指南推荐,低危：TSH 0.10.5mU/L,高中危：TSH 0.1mU/L,.,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,起始剂量,4周,8周,TSH,达标,1年内,2年内,5年内,1次/2-

8、3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,未达标,TSH,调整剂量,术后半年方可复查甲状腺彩超,.,分化型甲状腺癌术后131I治疗,清甲与清灶及其临床意义,131I清灶治疗：采用131I清除 手术不能切除的DTC转移灶。 临床意义： 清除病灶 部分缓解病情,131I清甲治疗：采用131I清除 DTC术后残留的甲状腺组织。 临床意义： 利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶,.,肿瘤的靶向治疗药物包括细胞生长因子及其受体 抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子 药物、表皮生长因子受体抑制剂、路径靶向药物和 细胞周期调控药物等多种类药物。酪氨酸激酶抑 制剂是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物， 比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前仅在 常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中， 可以考虑使用这类药物。,甲