甲亢患者的围术期管理ppt课件

1、甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身过剩产生甲状腺激素，以神经、循环、消化等系统兴奋性上升和代谢亢进为主要症状的临床综合征，发病率约为0.5%。 病因有多种，其中Graves病占8085%。 Graves病的发病主要与自身免疫有关。 常见症状有疲惫无力、怕热汗、皮肤潮湿、有食欲、体重显着下降、言语容易动、紧张、焦躁、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼皮发抖、心悸短、心动过速等。 患者常见的血清总甲状腺素(TT4 )、血清总三碘蛋氨酸(TT3 )、血清游离甲状腺素(FT4 )、游离三碘蛋氨酸(FT3 )异常上升。 一般的甲状腺功能亢进TSH是正常水平或减少(垂体甲状腺功能亢进时上升)。2、甲

2、状腺功能亢进分类，2.1甲状腺性甲状腺功能亢进：激素合成分泌增多。 弥漫性甲状腺瘤并发甲状腺功能亢进症：又称毒性弥漫性甲状腺瘤、突眼性甲状腺瘤、Grayes病、Basedow病等。 该型在甲状腺功能亢进中最常见，约占90%。 多结节性甲状腺瘤和甲状腺功能性高功能性甲状腺瘤或结节性新生儿甲状腺功能性甲状腺功能亢进症(简称碘甲状腺功能亢进症)原发性甲状腺癌引起甲状腺功能亢进症，2.2继发性甲状腺功能亢进症：各种原因使血中TSH浓度增加，引起甲状腺功能亢进症。 垂体性甲状腺功能亢进症TSH分泌综合征2.3异源性甲状腺功能亢进症：机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织，而甲状腺本身无病变。 卵巢甲状腺瘤引

3、起的甲状腺转移性肿瘤引起的甲状腺功能亢进。2.4药物诱导的甲状腺功能：甲状腺激素(人为性):过量服用甲状腺激素，所以甲状腺自身功能没有异常。 碘甲状腺功能亢进症：在长期服用氨基碘酮(乙胺碘呋喃)等含碘药物的患者中可见。 2.5甲状腺炎并发甲状腺功能亢进症：亚急性甲状腺炎初期、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、放射性碘治疗后等情况下，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素溢出血循环，可引起甲状腺功能亢进症，但腺体功能不高，可低于正常。3、甲状腺功能亢进的临床表现，3.1能量代谢和糖、蛋白质和脂肪代谢异常：甲状腺功能亢进时基础代谢率(BMR )提高，热气、汗、体重减轻，工作效率低，肌肉瘦弱、无力、容易

4、疲劳。 3.2水盐代谢和维生素代谢紊乱：甲状腺激素促进利尿、钾排放和镁排放，在甲状腺功能亢进时容易发生低钾性周期麻痹和低镁血症。 钙和磷的运转加速，高尿钙、高尿磷和高尿镁多的长期发生骨脱灰和骨质疏松症。 同时，甲状腺功能亢进时吸收差，代谢快，消耗多，还会发生维生素B1、c、d等多种维生素缺乏症和微量元素缺乏症。 3.3皮肤肌肉代谢异常症状：蛋白质负代谢平衡，肌酐负平衡，负氮平衡，ATP减少，磷酸肌酐减少，容易发生甲状腺功能性肌病、眼肌无力、重症肌无力或性软瘫痪。 皮肤发生粘液性水肿，多见于眼睑和胫骨前。 指甲变软、变形、感染。 3.4心血管系统症状：甲状腺激素可刺激心肌交感神经，增强儿茶酚胺作

5、用，出现心动过速、心律不齐、心音增强、血压增大，甚至心脏扩大，心尖部收缩期噪声。 老年人容易发生心房颤动、心绞痛，甚至甲状腺功能性心脏病和冠心病同时发生，导致心力衰竭。3.5精神和神经系统症状：甲状腺激素容易使神经肌兴奋，产生精神紧张，性急、兴奋、失眠、晕眩、不安、愤怒、语言、手抖、反射亢进，严重时会发生甲状腺功能性精神病和自律神经功能障碍。3.6消化系统症状：甲状腺激素增加肠蠕动，容易饥饿，食欲亢进，大便次数增加，发生消化不良性腹泻，营养和吸收不良，严重时出现低蛋白血症和腹水，在恶性状态下卧床不起，老年人多。3.7内分泌和生殖系统症状：可能对甲状腺功能有障碍，最常见的是性腺功能障碍，女性绝经

6、和月经不调，男性阳痿，女性妊娠不受影响，产时防止甲状腺功能危险和心力衰竭的发生。 3.8甲状腺肿大：一般呈对称性，少数呈非对称性肿大，多呈弥漫性肿大，常见血管噪声和颤抖。 甲状腺可以不增大，甲状腺有囊性、结节性肿大，而甲状腺功能亢进症不减少。 3.9突眼：眼球突出超过16mm为突眼。 突眼是由于自身免疫因子。 甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白复合体沉积在眼肌细胞膜上，引起水肿和淋巴细胞浸润，眼外肌肥大，突眼和球外肌麻痹球后脂肪及结缔组织细胞发生免疫反应。 重症时上下眼睑不闭，眼球调节作用差，辐射反射不佳。 交感神经活动亢进使上睑后退，增加眼裂的扩大和凝视。 恶性突眼时眼压上升，会发生角膜溃疡、穿孔

7、、结膜充血、浮肿、失明。 3.10局限性黏液性水肿：胫骨前多发生对称性浸润性皮肤病，也发生于手指、掌背及踝关节等。 皮肤增厚，变硬，出现大小不同的茶色斑点状皮肤结节，凹凸不平，面积逐渐扩大融合，宛如皮腿。 4、甲状腺功能亢进症并发症、甲状腺功能亢进性心脏病：窦性心动过速、心房颤动、心房颤动、房室阻滞、室性期前收缩、心肌损伤和心肌肥大等。 甲状腺功能亢进性周期性麻痹：多发生在男青年壮年，与甲状腺功能亢进性肌病混淆，甲状腺功能亢进性肌病血钾正常，肌电图异常，而甲状腺功能亢进性周期性麻痹有低血钾、钾分布异常等。 甲状腺功能亢进型：发病占甲状腺功能亢进症的1%2%，多见于老年人，由于与感染、精神外伤、

8、手术、分娩、过劳、突然停药、药物反应、其他并发症等因素有关，导致甲状腺功能亢进症恶化，交感神经活动功能强化而引起危险症状。 危象前期发热达39以上，脉搏数达120160次/min，发展为躁动不安、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、精神异常、大汗不止，困倦、半昏睡和昏迷。 昏迷患者说明已经有危险的征兆，非常危险。 白细胞上升、肝功能异常、GPT、GOT、胆红质等上升，有脱水、低血压、电解质紊乱、酸中毒、心力衰竭、肺水肿等。 血清T3、T4、FT3、FT4均上升，病死率高，因此必须在当地迅速进行应急处理。 5、甲状腺功能亢进症的治疗，对于甲状腺功能亢进症，有抗甲状腺药(ATD )、131I和手术治疗三种

9、治疗方法。 ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，131I和手术通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的发生来达到治疗目的。 常用的ATD有硫脲类和咪唑类，硫脲类有丙基硫嘧啶(PTU )和甲西林等。 咪唑类有甲基巯基咪唑(MMI )和霉咪唑等。 一般使用MMI和PTU。 (ATD治疗时，可引起粒细胞减少、皮疹、胆汁淤积性肝炎等)、二、甲状腺功能亢进症患者术前评价，详细询问2222222222222652病史，判断患者是否有呼吸困难、打鼾、睡眠中清醒等病史。 胸片和CT对评价患者甲状腺肿大波及气管和纵隔疾病具有重要意义。 2、控制甲状腺功能测定值：注意心率、血压、体重、精神、甲状腺功能测定值。 待

10、机手术必须延期到患者甲状腺激素水平正常，只有“生死攸关”的急救手术不需要等待甲状腺激素功能正常。 未治疗或治疗不适当的甲状腺功能亢进症患者，手术、压力或疾病有可能诱发甲状腺功能亢进症。如果手术紧急，术前应应用受体阻断剂、ATD、类固醇激素治疗。 (心得安：不利于伴有充血性心力衰竭的患者)。 ATD治疗为了取得理想的效果通常需要26周。 有文献报道，术前准备有单独使用普萘洛尔和碘剂的倾向。3、积极处理甲状腺功能亢进并发症，周期性麻痹：发作时血钾下降，术中进口糖盐水可能诱发，因此必须慎重使用肌肉松弛剂。 甲状腺功能亢进可伴有肌无力，麻醉处理应遵循重症肌无力的原则。 合并甲状腺功能性心脏病时，手术必

11、须治愈后或明显好转后进行(急救除外)，麻醉实施要慎重。4、麻醉方法的选择，甲状腺功能亢进症状轻、患者精神状态好、手术创伤压力少者可以选择区域阻滞麻醉。 重症甲亢或精神紧张的患者应该选择全身麻醉，复合区域阻滞更好。 5、麻醉管理、呼吸道通畅的患者术前应用适当的镇静药物，缓解患者的紧张，避免交感神经系统过度兴奋诱发甲状腺功能的危险。 建议受体阻断剂、ATD、类固醇激素治疗术前正常使用。 术前药物一般不使用阿托品，不会引起发烧的增加和心率的上升。 监测、心电图、血压、体温和神经肌肉阻滞程度(甲状腺肌无力)。 甲状腺肿大压迫气道不能避免全身麻醉者，应用麻醉诱导困难的气道处理，避免过度镇静，重症者应在冷

12、静状态下建立气道。 麻醉维持的关键是避免交感神经系统过度兴奋。 全身麻醉时，麻醉深度不要太浅，避免缺氧和CO2的积蓄，控制水和碱的平衡。 避免抗胆碱药、高热、高碳酸血症、交感神经刺激药。 突眼性加速需要保护眼睛。 6、甲状腺危险像的治疗，“甲状腺危险像”是指甲状腺机能亢进症患者因疾病本身或手术压力而病情急剧恶化，危及生命的病。 病因：多种甲状腺功能亢进症发生一定的诱发因素，其中主要有应激刺激，如急性感染、精神刺激、外伤、手术、急性心肌(或其他内脏)梗塞、糖尿病酮酸中毒等131放射治疗引起的甲状腺功能亢进症和手术压迫甲状腺也是常见的诱发因素之一。 甲状腺危险像恶性高热，可能导致误诊(丹曲林对恶性

13、高热有效)。发病机制、大量甲状腺激素释放到循环血中：部分甲状腺功能亢进症患者服用大量甲状腺激素会产生危险形象的甲状腺手术，不恰当地中止碘剂和放射性碘治疗后，患者血中甲状腺激素上升， 引起甲状腺功能亢进症的血中游离甲状腺激素的增加：感染、甲状腺以外部位的手术等压力使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少， 与其结合的释放甲状腺激素的血中游离甲状腺激素增加机体对甲状腺激素的反应变化：甲状腺功能亢进患者各系统器官和周围组织过度的甲状腺激素适应能力降低肾上腺素活力的增加：患者血中甲状腺激素增加， 儿茶酚胺作用增强导致甲状腺激素在肝脏的去除降低，治疗原则，纠正辅助观察和治疗应用ATD阻断甲状腺激素合成的碘剂阻断

14、合成的甲状腺素释放的患者的容量状态的诱因。一般治疗： 1、全身支撑疗法：静脉输液能保证水解质和酸碱平衡。 给予充分的热量和维生素。 有心力衰竭时，需要注意补液速度和补钠量。 有必要使用强心剂。 在肝功能障碍和黄疸中使用护肝药。 供给氧气，必要时进行辅助呼吸。 2、积极治疗诱发因素：有感染时，应充分使用有效抗生素，预防双重感染。3、解热镇静：患者在凉爽、换气环境下，积极降低物理温度，如冰袋、酒精擦浴等。 对意识清醒的患者，必要时可以采用人工冬眠。 请避免使用乙酰水杨酸类药物降温。 这种药能使血中的游离甲状腺激素浓度上升，与甲状腺激素有协同作用。4 .要积极防止并发症，监视重要的器官功能，仔细观察

15、并积极处理救治过程中是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克、肝肾功能衰竭等并发症。5、肾上腺皮质激素的应用：由于甲状腺功能相对不足，且肾上腺皮质激素抑制周围组织对甲状腺激素的反应，抑制周围组织将T4转化为T3，应用糖皮质激素可改善甲状腺功能。 糖皮质激素抗高热、抗毒素反应、抗休克等作用，尤其适用于高热虚脱和有休克的患者。 一般使用氢化可的松100300mg或地塞米松1530mg，加入5%10%的葡萄糖溶液静滴，每隔68小时进行一次。 术前使用7天以上，术中应继续适量应用。6、靶向治疗：抑制甲状腺激素合成：先口服或注入600 mg ptu，然后每隔6小时口服250mg，减少到一般治疗量，直到症状缓解。 抑制甲状腺激素释放：服用ptu小时后，再加入复方碘口服溶液5滴，8