血糖监测 ICU.ppt

1、1,ICU患者血糖的监测与管理,a,2,目录,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测及控制要求,血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对血糖监测系统的选择要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用价值,2,3,a,3,目录,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测要求,血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对血糖监测系统的选择要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用价值,2,3,4,(随机血糖值范围),不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例,N=123,赵玲, 陶志敏. 中国

2、实用医学, 2008;3(33):71-72,危重患者中血糖异常的发生率高,危重患者血糖监测及控制的重要性,5,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的危重患者,应激性高血糖患者，常见于危重患者早期 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 休克状态，尤其败血症引起的休克等 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者 因手术需胃肠外营养患者,1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37

3、:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,6,应激性 高血糖,患者体质,疾病因素,治疗因素,胰腺储备 胰岛素抵抗,外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养,儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,a,7,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1

4、886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,a,8,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,9,应激性高血糖可引起多种并发症,视网膜病变,脑血管意外,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,

5、缺血/梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,10,可能升高因素： 糖原异生, 糖原分解 应激激素(儿茶酚胺类/糖皮质激素/生长激素) 促炎症介质细胞因子/趋化因子 转录因子 使用外源性糖皮质激素治疗 使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内/胃肠外营养,一些患者需要使用IIT治疗，进行严格血糖控制,低血糖,损害神经系统,高血糖,不良临床结局： 免疫功能 伤口愈合 促凝状态 ，血小板粘附力，血栓素(TXA2) 组织型纤溶酶原激活物(TPA) 氧活性 一氧化氮(NO)合酶活性, NO 红细胞(RBC)功能 细胞损伤/死亡 外周神

6、经功能 脱水、电解质紊乱 缺血加重,相关结果,应激性高血糖的原因及不良结果,Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776,危重疾病,a,11,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICE SUGAR研究,Surviving Sepsis Campaign,强化血糖控制,a,12,比利时Leuven研究1,第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究,a,13,方 法,前瞻性、随机化、有对照 住进外科ICU接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组： 血糖维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L)

7、 常规治疗组： 血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素 血糖维持在 180200mg/dl (10.011.1mmol/L) 实验共进行1年，静脉使用诺和灵R人胰岛素,a,14,患者资料, 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。 入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为 12。 进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后 进入ICU时，APACHEII分值中位数为9。 TISS-28分值中位数为43 。 既往有糖尿病史的患者为13 。,a,15,Van den Berghe G, W

8、outers P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.,危重病人强化胰岛素治疗,a,16,Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaer

9、s D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.,危重病人强化胰岛素治疗,a,17,结果（1）,病人在ICU的死亡率常规治疗组8.0的，强化治疗组4.6 在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组20.2，强化治疗组10.6 总住院死亡率降低 34 血流感染（败血症）降低 46,a,18,结果（2）,需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41 红细胞输血数降低50 危重病多神经

10、病降低44,a,19,结 论,在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。,N Engl J Med 2001；345：1359 - 67,a,20,严格控制血糖明显改善预后的机制,胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降： 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用 防止急性肾功能衰竭： 优化了肾血流动力学？ 需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降： 改善了红细胞生成并减少了溶血 多神经病的发生减少： 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化,a,21,比利时Leuven研

11、究2,5年后同一研究者报告 在内科ICU病人，N=1200 同样的控制标准： 对照组血糖 1011.1 mmol/L 强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率没有降低,Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449,a,22,强化控制组死亡率没有降低,a,23,此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国 家的ICU病房采用了强化降糖的方案。,近来二个多中心研究对Leuven的发现提 出了疑问。 二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个试验被迫提前结束。 有越来越多的批评声音。 荟萃分析得出了不同的结论。,提出疑问？,a

12、,24,Wierner RS et al. JAMA 2008;300:933,a,25,21 trials, n=8432 死亡率： 21.6% vs 23.3% 低血糖 (40mg/dl) 13.7% vs 2.5%,a,26,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sep

13、sis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B) 我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B),a,27,We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range

14、 (8.3mmol/L) (Grade 2C) 我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,a,28,a,29,二组人群的一般情况,a,30,NICE-SUGAR的发现,发现 1 强化控糖组90天死亡率增加 27.5% Vs 24.9% （OR 1.14, P=0.02）,a,31,a,32,a,33,a,3

15、4,发现 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8% vs 0.5% (P0.001),a,35,低血糖发生率,a,36,Leuven研究与NICE-SUGAR的不同点,a,37,研究结果差异的解释及提出的问题,1、胰岛素有无直接的有害作用？ 交感神经激活 钠潴留 促有丝分裂作用？ 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加 ？ 这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断,a,38,研究结果差异的解释及提出的问题,3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差 异大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂

16、肌的能量转移到重要器官。,a,39,5、疾病导致的所有的生物学异常是否都需要治疗？ 例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。,a,40,这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？ 回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。,a,41,急性重病患者的高血糖 是常见的、死亡率和并发并发症增加 研究结果不一致 某些组织推荐严格控制血糖,a,42,严格控制血糖的障碍： 严重

17、低血糖发生率增加 很难达到所需要的血糖 增加资源消耗 利益-风险比不确定,a,43,SSC指南委员会2009年6月12日,随机对照临床试验尚未提供充分资料确定严重全身性感染患 者血糖的最佳目标范围(1) NICE-SUGAR 试验是迄今有关 ICU患者血糖控制的样本量最大的研究，多个医院和ICU参 加，入选患者人群也更具有普遍性。根据这项试验的结果， 我们推荐对于严重全身性感染患者，不应通过静脉胰岛素治 疗将血糖控制在正常范围(80-110 mg/dl)。很明显，在危重 病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在正常范围将导 致低血糖发生率显著升高。除非获得新的资料，否则在实施 血糖控制时应当参

18、照NICE-SUGAR 试验中对照组的方法， 即在血糖水平超过180 mg/dL时考虑开始胰岛素治疗，目标 血糖接近150 mg/dl,a,44,2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要,危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A） 更严格的目标，如6.17.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C） 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）,a,45,美国医师学院（Th

19、e American College of Physicians, ACP）关于 IIT 的指南,目的 首先，明确指出其对象为全体临床医师，应用于所有住院的成年高血糖病人； 其次，坦承其目的在于确定IIT对于住院病人的高血糖症治疗，无论其是否糖尿病人，究竟利弊如何； 第三，统一IIT定义：静脉给予胰岛素，定时监测血糖并调整胰岛素剂量，以控制血糖于正常范围（4.46.1mmol/dL，ICU病人）或 11.1mmol/dL（非ICU病人） 推荐意见 继续肯定高血糖增加危重病人死亡率，应该予以干预； 指出IIT治疗未显示出可以降低高血糖病人死亡率的证据，不应用于 住院病人高血糖的治疗，而且鉴于II

20、T引发低血糖发生率的增加，将 血糖控制安全范围调高至7.8 11.1mmol/L（140200mg/dL）,a,46,辨证接受指南,好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的 低血糖危害更大，避免低血糖的发生 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L） 我们一般控制病人血糖在8-10mmol/L， 糖尿病患者可以再稍高一点。,47,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键,Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 (2008) 261275 Fahy BG, et al

21、. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,频繁的床旁血糖监测是 稳定血糖控制的重要环节1,48,美国糖尿病协会/ 美国临床内分泌医师学会,美国糖尿病协会,接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次 接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险 接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致 不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每4-6h一次 接受胰岛素静脉注射的患

22、者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,ADA/AACE指南对于接受营养支持治疗患者血糖监测频率的推荐,Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131 American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61,a,49,3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood

23、 glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C) 我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade 1C),Surviving SepsisCampaign:International guidelines for management of seve

24、re sepsis and septic shock 2008,a,50,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,一、初始剂量：,a,51,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,胰岛素泵入维持剂量的调整,a,52,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测及控制要求,血糖监测系统的多种影响因素及危重患者对血糖监测系统的选择要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用价值,2,3,53,多种干扰因素影响血糖仪的准确性,仪器未校准良好 使用试纸与血糖仪码不匹配 或试纸过期 质量控制测试不佳 仪器维护不佳 指尖监测执行技术较差 将血样滴到试纸的技

25、术较差 记录患者图表结果失败或 血糖超出目标范围控制失败,红细胞压积较低或较高 休克或脱水 缺氧 高胆红素血症、严重的 高脂血症 标本添加剂：氟化钠 药物：对乙酰氨基酚过量， 抗坏血酸， 多巴胺，荧光 素，甘露醇，水杨酸盐,分析误差来源,使用失误来源,Clement S, et al. Diabetes care, 2004; 27(2):553-591,54,使用非免调码血糖仪出现错误调码的概率达25% 输入错误调码可使血糖检测结果误差高达43%,1. Schrock LE. J Diabetes sci Techn0120082：563567 2. Baum JM. Diabetes Te

26、chnol Ther 2006; 8:347-57,研究结果显示：使用需调码的血糖仪进行检测时，25% 的糖尿病患者出现调码错误1,另外有研究显示，输入错误调码可能使血糖检测结果的中位数误差高达 43%2,55,红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散 红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血糖监测的读数偏低 红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血糖监测的读数偏高,杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218,红细胞压积偏高人群,红细胞压积偏低人群,脱水 骨髓疾病和某些特殊的肿瘤 慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病,贫血 失血、红细胞破坏 营养不良

27、,无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受血细胞比容的影响， 因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较小的血糖仪,红细胞压积变化影响血糖仪的准确性,56,贫血影响血糖监测结果准确性,血糖仪配套试纸所测 毛细血管全血糖结果(mmol/L),P0.05, vs.对照组,N=50,贫血组患者平均血红蛋白值为60.5g/L，血细胞比容0.19，对照组患者血红蛋白和血细胞比容值正常,贫血患者血糖仪监测结果显著高于不贫血人群,杜春兰,王秀丽，董解菊等.检验医学与临床,2008;5(23):1426-1429,57,影响血氧浓度的因素易造成采用葡萄糖氧化酶原理的血糖仪检测结果偏差,吸氧时血氧分压升高 血

28、氧分压大于100mmHg时，如果使用葡萄糖氧化酶测试会使结果偏高 而血氧分压小于45mmHg时，使用葡萄糖氧化酶测试结果偏低，甚至不能完成测试,含有葡萄糖氧化酶的试纸，反应过程需要氧的参与， 因此测量结果容易受血氧含量影响而造成结果出现偏差,呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染都是影响血氧浓度的因素，这类患者进行血糖检测时，尽量不要选择通过葡萄糖氧化酶反应进行检测的血糖仪,杨文英. 中华糖尿病杂志, 2009;1(3):216-218,58,麦芽糖、半乳糖等糖类物质影响采用 GDH- PQQ技术血糖仪的准确性,美国FDA、中国SFDA连续发布关于一些糖类治疗药物引起血糖监控错误的重要安全性警告：PQQ

29、葡萄糖脱氢酶(GDH-PQQ)血糖监测技术可能导致致命的错误,采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌(GDH-PQQ)酶技术的血糖监测系统，由于无法区分葡萄糖和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假性高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，造成低血糖昏迷、不可逆的脑损伤或死亡,FDA建议医院或其他诊疗场所避免使用PQQ-葡萄糖脱氢酶试纸,59,使用需调码的血糖仪进行检测时，易出现错误调码 红细胞压积变化影响血糖仪的准确性 脱水、贫血、失血、红细胞破坏、营养不良、输血等 影响血氧浓度的因素 呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染、吸氧等,影响血糖仪监测血糖结果准确性的主要因素,危重患者血糖监测的思考,作

30、为特殊监护人群，危重患者是否更易出现影响上述因素的情况，进行血糖监测又需关注哪些问题,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,60,影响红细胞压积,影响血氧浓度,脱水休克,心衰呼衰,贫血失血,营养不良,严重感染,吸氧,血糖仪监测结果出现误差,危重患者,危重患者,众多因素可造成危重患者血糖仪监测结果误差,61,如何避免这些影响血糖检测准确性的因素，让检测更准确，更方便？,a,62,1,2,危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测及控制要求,血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对血糖监测系统的选择要求,使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷,3,

31、拜安康TM血糖监测系统在危重患者的应用价值,2,3,63,随着调码技术的发展，免调码TM技术应运而生,64,拜安康TM血糖监测系统采用免调码TM技术 更精准，更经济,免调码TM技术 错误调码的几率是0 检测更准确，临床风险小 减少胰岛素剂量误差 带来更佳的药物经济学获益,65,拜安康TM出现错误调码的几率是0,66,免调码TM技术的采用使拜安康TM血糖监测系统 检测血糖更准确，减少临床风险,Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57,拜安康TM血糖仪采用免调码TM技术，极大降低了检测结果的中位数误差 研究显示，错误调码血糖仪测得的结果的中位数误差

32、可高达43%,67,免调码TM血糖仪明显减少胰岛素剂量误差,Raine CH. Diabetes Technol Ther 2007,在低剂量组(40 U/天)，错误调码导致的胰岛素剂量误差可高达5U,68,拜安康TM免调码TM ，带来更佳的 药物经济学获益,原手动调码血糖仪替换为拜安康TM后，在糖尿病疾病治疗方面所节省的费用,数据来自之前自动调码仪和手动调码仪比较的临床研究，进行免调码TM血糖仪和手动调码仪 的药物经济学比较。,Holko P, Kawalec P. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011;4:79-88.,69,拜安康TM采用独特的FAD葡萄糖脱氢酶

33、技术， 全面抗干扰，结果更精准，适用性广泛,注：“”表示有干扰，“”表示无干扰。,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,GOD：葡萄糖氧化酶； NAD-GDH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶； FAD-GDH:黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶； PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶； Mut.Q-GDH：经改良的无麦芽糖干扰的吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶,适用于： 接受氧气治疗的患者 接受腹膜透析的患者,70,拜安康TM血糖监测系统不受红细胞压积影响， 准确度更高,拜安康TM检测偏差与红细胞压积的比较(N=838),应用拜安康TM检测血标本时，标本中红细胞压积的推荐范围为0-70%，右图表明了红细胞压积与拜安康TM血糖监测准确性的关系，测量值没有受红细胞压积变化的影响,红细胞压积效应,无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受红细胞压积(95%为红细胞)的影响，因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较