颅脑损伤康复(岩)

1、.,颅脑损伤患者的康复,常见疾病康复,.,颅脑损伤 （traumatic brain injury,TBI）,意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍,.,病例分析,某男性，19岁，既往健康，因“外伤后记忆力减退、左侧侧肢体活动不灵18日”入院。 查体：意识清，简单问话能正确回答，言语流利，注意力差、记忆力差（表现近期记忆力明显减退、远期记忆力正常）、计算力、定向力基本正常。,.,左侧上肢肘伸直，肩前屈300900时，前臂可旋前旋后；肌张力略高 左手可作球状抓握，手指同时伸展；肌张力正常 左下肢伸直膝的情况下踝可背屈；肌张力略高 头核磁共振提示：颅脑右侧额叶软化灶。,思考,.,颅脑损伤与脑卒中,.,病

2、 例,患者女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。,主要功能障碍 及评定,.,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢

3、体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅 反射存在,深、浅 反射消失,持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动,轻,重,意识障碍,.,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,.,Glasgow昏迷量表,评分项目,.,.,病例分析,1.患者 女，60岁，高血压25年，糖尿病史5年。急送医院途中呕吐，呼之不应。 查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔缩小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性。,.,2.女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。

4、既往有高血压史已20余年，未正规治疗。 查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。,.,3. 男性，70岁， 患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。,.,4.青年男性。突发头痛2小时，伴恶心，呕吐。 查体：意识不清，呼之不应，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体有不自主运动，刺痛时躲避，左瞳孔5mm，对光反射迟钝。,.,5.患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救。 查体：患者处于倦睡状态，呼

5、唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。,.,6.男性，56岁，胆囊切除、肠粘连松解术后入ICU病房，经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，术后1小时， 患者神志清楚，呼唤睁眼，双侧肢体遵嘱运动，对医务人员的言语有定位反应，对自己不能说话表现轻度烦躁，经耐心解释后能够配合治疗。,.,认知功能障碍,Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）,.,.,注意力障碍,注意力检查 视觉注意 视跟踪、形态辨认、删字母等。 听觉注意 听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,.,.,记忆评定,重复数字,.,Rivermead行为记忆测试,.,思维障碍（实际问题解决障碍）,.,

6、.,失认症-躯体失认,躯体失认 躯体部位失认 左右分辨困难 单侧忽略,.,单侧忽略,.,疾病失认,.,失认症-空间关系紊乱,对象与背景分辨困难 形状细节分辨困难,.,失认症（3）-视听触失认,颜面失认,麻痹性凝视,听失认,视听触 失认,触觉失认,颜色失认,.,.,失用症,意念性失用 挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。,.,意念运动性失用,模仿、听指令,无意中却能见到患者出现该动作,.,穿衣失用,穿衣失用 行为是否正常。,.,结构性失用 临摹图形,.,简易精神状态检查（MMSE）,.,情绪障碍,汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamil

7、ton depression scale , HAMD）,.,行为障碍,.,典型的行为障碍,发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍,.,言语障碍,脑外伤患者常见的言语障碍,.,.,格拉斯哥结局量表（GOS）,.,1、意识障碍由轻到重可分为（ ） （ ）（ ）（ ）四种。 2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ） A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,D,.,3.李某，车祸致伤头部，入院时，呼之可睁眼，压眶时有躲避反应，不能准确回答医生的问题，不清楚自己身在何处。该患者GCS评分为（ ） 4.王某某，从楼梯上摔下是头部先着地，当即

8、昏迷不醒，呼之不应，对疼痛刺激无反应，不能发声。该患者的GCS评分为（ ）,.,病例讨论 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。 头颅CT示：左基底节区脑出血,

9、1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。 2、该患者目前主要存在哪些康复问题？,.,康复治疗,.,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,急性期康复措施？,对机体的影响有哪些？ 相关康复指导？,.,急性期康复,生命体征稳定 颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内 治疗目标 稳定病情 提高觉醒能力 促进行为障碍的改善 防治并发症 促进功能康复,.,良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧

10、卧位(C),A,B,C,.,综合促醒治疗,.,关节被动活动,牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位,.,尽早开始床上活动和坐位、站位的练习,.,夹板和矫形器使用 抗痉挛夹板,.,对掌夹板,支持腕处于中立位 或略背伸位，拇对掌位。,充气夹板,.,创伤后遗忘症康复,视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 日常生活活动安排,.,躁动不安的康复,排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性 减少或降低环境中的刺激水平 避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄 药物应用,.,恢复期康复,急性期过后，生命体征已稳定12周后 目标 最大限度

11、地恢复病人的运动、感觉、 认知、语言等功能 提高生活自理能力 提高生存质量,.,认知障碍的康复治疗,根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略 早期(、)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物 中期(、)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力 后期(、)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中,.,注意障碍的康复训练,猜测作业 删除作业 时间作业 顺序作业,.,记忆障碍的康复治疗,运用环境能影响行为的原理 日复一日地保持恒定、重复的常规和环境 控制环境中信息的量和呈现条件 充分利用环境中

12、的记忆辅助物 教会患者充分利用内部策略和外部策略 药物治疗 多奈哌齐（安理申） 卡巴拉汀（艾斯能） 石杉碱甲（哈伯因）,.,内部策略,背诵 PQRST法 P（preview） 先预习要记住的内容 Q（question）向自己提问与内容有关的问题 R（read）为了回答问题而仔细阅读资料 S（state）反复陈述阅读过的资料 T（test）用回答问题的方式来检验自己的记忆 精细加工 兼容 自身参照 视意象 首词记忆法 编故事法,.,外部策略,日记本 时间表 地图 闹钟、手表和各种电子辅助物 分解法 修改外部环境 言语或视觉提示,.,思维障碍的康复训练,提取信息 排列顺序 物品分类 从一般到特殊的

13、推理 问题及突发情况的处理 计算和预算,.,电脑认知障碍康复训练中的应用,作业应有稳定的、可被控制的难度 训练过程能培养患者的能力 指导语简明易懂 反应形式一致 内容与年龄相符 有馈方法患者乐于接受 记录能够保存,.,感知障碍的康复治疗,失认症的康复训练 失用症的康复训练,康复治疗 返回,.,单侧忽略训练法 提醒注意忽略； 站在忽略侧与患者谈话和训练； 对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激； 将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取； 鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时用健手帮助患手向健侧翻身； 在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意； 阅读文章时，在

14、忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。,.,视觉空间失认训练法 颜色失认 面容失认 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等 让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案 垂直线感异常,.,Gerstmann综合征训练法 左、右失认 手指失认 失读 失写,.,触举失认(失实体觉)训练法 利用人的轮廓图或小型人体模型 刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称 说出患者身体某一部分名称，让其刺激身体该部分 看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称,.,失用症的康复训练,结构性失用 运动失用 穿衣失用 意念性失用 意念运动性失用,.,行为障碍的康复治疗,创造适当的环境 药物治疗 行为治疗 对所有恰当的行为给予鼓励 拒绝奖励不恰当行为 不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励 不恰当行为发生后应用惩罚 极严重或顽固的不良行为发生