压疮的预防和护理以及新进展

1、压疮的预防及护理,神经内科 安宇,VSD技术,护理措施,预防,分期,压疮,原因,定义,学习内容及要求,知识目标,情感目标,能力目标,培养学生关心、爱护、体贴病人的精神,培养学生观察、分析和总结能力,我们要做到什么呢？,1、掌握压疮概念 2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位 3、掌握压疮分期及临床表现,深刻认识压疮的危害性，预防为主,压疮的分期,重点,难点,关键点,1压疮的好发部位 2压疮分期及临床表现,图片展示，引入课题,problem,积极回答问题哟！,提问：什么是压疮？,压疮：,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和

2、坏死。,什么是压疮呢？,定义,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,概念解析，当堂背诵,记住我吧！,压疮是如何发生的呢？,值夜班的刘护士在接班时，发现3床70岁的张先生因患大量脑出血入院，患者白天最高体温38.8，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的白护士解释说是因患者病情危重，不敢协助病人翻身而致。,课堂讨论,提问：哪些因素导致患者发生压疮？,1.力学因素,剪切力,垂直压力（最重要原因）,摩擦力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.全身营养障碍,4.年龄,5.体温升高,6.矫形器械使用不当,你们答对了吗？,1、力学因素,三个主

3、要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因,原因,垂直压力,1、力学因素(续）,摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,摩擦力,原因,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,剪切力压力摩擦力,2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,原因,3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄 5.体温升高

4、 6.矫形器械使用不当,如何预防呢？,绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率讲到最低程度！,评估,采取预防措施,压疮，我们要把你拦在门外！,1高危患者 2危险因素 3易患部位（准确叙述）,压疮高发科室,神经内科,脑外科,骨科,ICU,急诊科,共同危险因素,操作不当,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,评估高危患者,评估危险因素,国际上常用的评估法有 Braden评估表 、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、

5、卡宾评估表,院内评分表,注：1.微血管延迟填满超过5秒钟。 2.轻度水肿足踝以下；中度水肿小腿、足踝；严重水肿大腿、小腿足踝。 3.营养,15分以上为高危人群，在床头悬挂“防止压疮”警示标识，科室制定防范措施，需每日评估，交接班，向患者及家属宣教； 10-14分为中危人群，需每周两次； 6-9分：住院评估一次。,注：1.微血管延迟填满超过5秒钟。 2.轻度水肿足踝以下；中度水肿小腿、足踝； 严 重水肿大腿、小腿足踝。 3.营养：100g/LHb120g/L或白蛋白30g/L 表示营养稍差，Hb100g/L或白蛋白25g/L营养差 4.恶液质；癌症末期，尿毒症等Hb80g/L或白蛋白20g/L.

6、 5.发生压疮需上报护理部，同时科室留存一份,压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,卧位不同，受压点不同，好发部位也不同,重点,好发部位,指出压疮 好发部位！,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育,六勤,勤翻身,勤按摩,勤观察,勤更换,勤整理,勤擦洗,一定要做到呀！,关键点,压疮的预防,五、压疮的分期及护理,分为四期,期：瘀血红润期,期：炎性浸润期,期：浅表溃疡期,期：坏死溃疡期,重难点,瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力3

7、0分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,压疮的分期,stage1,炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。,压疮的分期,stage2,浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。,压疮的分期,stage3,坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压

8、疮的分期,stage4,发生压疮了，怎么办？,+,+,为辅,为主,记得要与患者和家属沟通哦！,具体： 1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.加强营养摄入。,期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展,具体： 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。,期护理重点：保护皮肤,防止感染发生,湿性愈合,具体： 保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶, 期护理重点：保持疮面清洁,

9、保湿敷料,因身体状况无法进行手术时，采用换药治疗“对换药敷料的要求” 维斯第（VSD） 能去除坏死组织 能促进肉芽组织生长 能促进上皮形成,期护理重点：可实施外科手术治疗，清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 。,特点,VSD定义,VSD（vacuum sealing drainage)即负压封闭引流技术，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点线状引流变为全方位引流；以生物半透膜为全密封材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源链接，使整个与VSD材料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态

10、，以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外；隔绝创面与外环境之间的感染机会；对与VSD材料接触面下的毛细血管起拔苗助长的作用，加快创面的肉芽组织均匀整齐地生长；敛合创面及腔隙,VSD装置,VSD敷料 VSD敷料不含纤维，具有优良的弹性和韧性，抗拉力强，不易残留于创面 多孔而富有弹性的VSD敷料，引流液更易通过 VSD敷料的广泛吸收性可用做药物载体 VSD敷料属于亲水性材质，是目前已知的与创面组织和皮肤具有最优相容性的材料 VSD敷料可在自然界1-2年内降解成水和CO2等无害物,VSD装置,半透膜 潮气通透率（815g/24hrs/37 不会造成皮肤浸渍 保留时间可长达15天 防水防菌

11、，减少感染机会,三通接头 在各引流管之间起到连接作用,VSD装置,VSD专用吸引机 噪音低、寿命长、操作简单，便于移动。 中心负压装置或电动吸引器 一般建议调整在-125mmhHg-450mmHg(-0.017Mpa-0.060Mpa)之间，持续或间断吸引。,使用方法,适应症：各种急性创伤、皮肤及软组织缺损；植皮后受皮区域的应用；由各种原因引起的溃疡、褥疮等创面 使用方法：1.按常规方法，在彻底清创止血的基础上，根据创面大小选择合适护创材料型号。2.在清洁情况下，撕开护创材料内包装，将其覆盖于创面。3.可根据临床需要，修剪或拼接护创材料，必要时适当缝合固定。4.将多根引流管用连接头合并成一或两

12、个出口。5.外部用医用贴膜粘贴覆盖，将创面及护创材料全部封闭。6.把引流管出口接上负压源，调节负压范围125mmHg(16.67Kpa)左右，持续冲洗吸引3-7天后取出。,VSD操作步骤,清创 清洁创周皮肤 连接负压源 设计覆盖VSD敷料 贴膜 调节负压源,让我们一起来复习一下吧！,题目一： 发生褥疮的最主要原因是（） a. 局部组织受压过久 b. 病原微生物侵入皮肤组织 c. 机体营养不良 d. 皮肤过敏反应 e. 皮肤受潮湿、摩擦刺激 题目二： 在身体空隙处垫以软枕的作用是（） a. 架空受压部位b. 降低受压局部皮肤所承受的压力 c. 减少皮肤受摩擦刺激d. 固定体位e. 按压创面，作离

13、心方向按摩 题目三： 炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（） a. 剪去表皮 b. 涂厚层滑石粉并包扎c. 抽出水疱内液体 d. 揭去表皮贴新鲜鸡蛋内膜 e. 按压创面，作离心方向按摩 题目四： 预防褥疮最主要是（） a. 经常更换卧位 b. 床铺应平整无皱折 c. 保持皮肤清洁干燥 d. 防止皮肤摩擦 e. 促进局部血液循环,题目五： 请评估下列哪种病人最易发生褥疮（） a. 年老体弱b. 营养不良c. 长期发热d. 昏迷病人e. 恶液质病人 题目六： 协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（） a. 半小时 b. 1小时c. 2小时 d. 3小时 e. 4小时 题目七： 不正确半坐卧位时，病人身体滑