压疮及上报程序

1、压疮及上报程序,李翠云,定义,是机体某一部位长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,压疮一直是临床护理工作中教为棘手的问题 在压疮治疗方面无论是医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,压疮，我们做到位了吗？,压疮发生的原因,内源性因素 外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易导致血栓形成造成组织坏死。 营养 血清白蛋白每下降1克压疮的发生率增加3倍 白蛋白小于3.5克发生压疮率增加5倍 白蛋白小于2.5克压疮的发生率增

2、加6倍 组织灌注状态,压疮发生的内源性因素,年龄 体重 体温 精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮发生的外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压力导致的病生理改变,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,如何预防？,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段，无科学设计的量化研究和循证护理，预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后，

3、根据临床表现进行分期，以判断褥疮的严重程度，再依据分期进行换药及相应的护理干预，整个护理工作略显被动，针对性差。 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,目前临床主要存在下列问题,1.对评估不够重视:全面的评估成为预防压疮的关键. 2.没有压疮发生率和患病率的基数值. 3.新发压疮存在漏报情况. 4.在压疮预防和治疗方面无论是医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段.,压疮的预防,评估 1易患人群的评估 2危险因素的评估 3易患部位的评估 护理目标 患者无压疮发生， 患者及家属获得预防压疮的知识和措施。 措施 翻身，器具，新型敷料、皮肤

4、清洁、 解决失禁问题。,易患人群的评估,1神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2老年人：大于70岁 3肥胖者：加大了承受部位的压力。 4身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5水肿病人：降低了皮肤保护力。 6疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7石膏固定病人:翻身活动受限、石膏边缘摩擦 8大小便失禁病人：皮肤经常受污物、潮湿的刺激。 9发热病人：排汗过多。 10使用镇静剂的病人：自身活动减少 11强迫体位严格限制翻身 12极度消瘦者,危险因素的评估,移动力下降 营养缺乏 失禁 糖尿病 精神状态下降 压疮病史,易患部位的评估,预防措施,定时翻身，减轻受压部位的压

5、力是预防压疮最重要的措施减压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具。 摆放合适的体位 经常更换体位 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。 保持皮肤清洁干燥 保持床单位清洁干燥、平整无碎屑，被服污染时及时更换。 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑。 促进局部血液循环。 增进营养的摄入。,压疮的治疗原则,减压 全身支持治疗 局部处理,各级压疮的局部处理方法,I期压疮压红,局部长期受压后,血液循环不良,受压部位组织缺血缺氧,小动脉反应性扩张,使局部呈充血状,局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿. 处理: 使用水胶体敷料(溃疡帖/透明帖),改善压红和淤血.,I

6、I期压疮水疱,特点: 进入此期时,毛细血管通透性增加,局部出现大小不一的水疱,真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充血,组织硬结更加明显. 处理方案 :保护皮肤,避免感染. 1.除继续加强上述措施外,对未破的小水疱应减少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料(如透明膜); 2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口,充分引流后,外面覆盖水胶体敷料(溃疡帖/透明膜).,III-IV度压疮的治疗方案,干痂:水凝胶敷料(清创胶)+水胶体敷料(溃疡帖/透明膜). 黑色坏死组织/黄色腐肉:水凝胶敷料(清创胶)+泡沫敷料 窦道(潜行):1)渗出液较多者:藻酸盐填充

7、条+ 泡沫敷料 2)渗出液较少者: 溃疡糊+泡沫敷料 感染伤口:银离子泡沫敷料,补充分期,不可分期:皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色/棕褐色/灰色/绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩盖.无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部.这种情况可能属于III期或者IV期. 足跟部固定的焦痂(干燥,附着紧密,完整且无红肿或波动性)相当于机体天然的 保护层,不应该被清除).,补充分期,可疑深部组织损伤期-深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱.

8、与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热.深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断.,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率,护理质量 着重效果,节省成本,压疮上报程序,上报程序,压疮极高危风险预警申报表,一般资料：科室： 申报人： 护士长： 申报条件： ，住院号： 病人姓名： 诊断： Norton评分 分；日期 年 月 日申报条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(70岁)、清蛋白30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者)1必备条件和选择条件1.1必备条件：强迫体位需要严格限制翻身(口是 口否)造成强迫体位的原因:昏迷(口是 口否)肝功能衰竭(口是 口否)心力衰竭(口是 口否)呼吸衰竭(口是 口否)偏瘫(口是 口否)高位截瘫(口是 口否)骨盆骨折(口是 口否)生命体征不稳定(口是 口否)其他 1.2 可选择条件高龄(70岁) (口是 口否)清蛋白30 g/L (口是 口否)极度消瘦(口是 口否)高度水肿(口是 口否)大小便失禁(口是 口否)其他 2预防措施： 3转归