儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解读

1、儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解释及定义，社区获得性肺炎(CAP)是指院外原本健康的儿童获得的传染性肺炎，包括在入院后的潜伏期内发生的病原体感染肺炎。这个定义强调肺炎，而不是“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和/或间质部分的急性感染。不包括新生儿肺炎，不涉及免疫缺陷或免疫力低下，儿童感染艾滋病毒，不涉及由病原体如真菌、结核分枝杆菌和原生动物引起的肺炎，不涉及非传染性肺炎如吸入、过敏和尿毒症。呼吸机支持治疗和重症肺炎的病因学不涉及。CAP的病因包括细菌、病毒、支原体、真菌、原生动物等。本指南不包括结核分枝杆菌、真菌和原生动物。必须指出的是，儿童急性胰腺炎经常有混合病原体感染。病因，1

2、。根据年龄，可以很好地预测儿童CAP的可能病原体。2.大约50%的幼儿肺炎支原体肺炎是由病毒病原体引起的，而年龄较大的儿童通常由细菌和肺炎支原体感染引起。3.呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的第一种病毒病原体，其次是副流感病毒1型、2型和3型以及甲型和乙型流感病毒.4.肺炎链球菌是儿童肺炎克雷伯菌中最常见的细菌病原体，流感嗜血杆菌和卡他分枝杆菌仍是儿童肺炎克雷伯菌中最常见的病原体，社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是儿童肺炎克雷伯菌中最重要的病原体之一，主要发生在儿童。病因，5。肺炎支原体不仅是学龄前儿童和学龄前儿童中常见的肺炎衣原体病原体，而且在1-5岁儿童中也不罕见。6.婴幼儿常见病毒-

3、细菌和病毒-病毒混合感染，大龄儿童细菌和非典型病原体混合感染。7.推广使用先进的分子生物学技术和多病原体联合检测，提高我国儿童CAP病原学的诊断和研究水平，为科学合理使用抗生素提供依据。但即使在发达国家，20%60%病例的病原体仍不清楚。病因学、病因学、临床特征，CAP患儿可能有发热、咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难、胸壁吸气抑制、屏气、胸痛、头痛或腹痛。发热是慢性阻塞性肺疾病的一个重要症状，腋温为38.5，伴有三重凹征，特别是胸壁吸气抑制和呼吸急促(除因哭闹和发热等引起者外)。)应被视为重病。临床特征，1。呼吸加快：5岁时呼吸频率30次/分钟表明患有肺炎；RR70次/分钟通常表示低氧血症。2.

4、呼吸困难在引起肺炎中的意义大于快速呼吸。3.病毒性肺炎和肺炎支原体肺炎可出现喘息，这不利于判断婴儿肺炎的严重程度。4.对于3岁以上的儿童来说，湿胸罗音和管状呼吸音在诊断肺炎方面具有较高的敏感性(75%)和特异性(57%)。临床表现提示病因，细菌性肺炎的特点是：(1)腋温38.5；(2)呼吸加快；(3)胸壁有吸气凹陷；(4)双肺可能有干、湿罗音，喘息症状少见；(5)临床体征和胸片显示肺实变，而非肺不张。(6)其他病原感染可以共存。临床症状提示病因。病毒性肺炎特征： (1)更常见于婴幼儿。(2)喘息症状常见；(3)腋温一般为70次/分钟，大龄儿童为50次/分钟。1.在呼吸空气的情况下，动脉血氧饱和

5、度 0.92(海平面)或0.90(高海拔)，或有中枢性紫绀；2.在呼吸空气的情况下，除发热、哭闹等因素外，婴儿呼吸频率为70次/分钟，大龄儿童为50次/分钟；3.呼吸困难：胸壁吸气抑制，鼻瓣；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热3 5天或患有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸畸形、严重贫血、严重营养不良等基础疾病者；6.胸片和其他影像资料证实双侧或多叶肺叶受累，或肺叶合并肺不张、胸腔积液或短小住院指征为：(关键指征为低氧血症)，住院或转送重症监护室的指征有以下几种：1 .吸氧浓度(FiO2) 0.6，血氧饱和度0.92(海平面)或0.90(高海拔)；2.休克和/或意识障碍；

6、3.呼吸急促，脉搏加快，伴有严重呼吸窘迫和衰竭，伴有或不伴有高二氧化碳；4.反复呼吸暂停或缓慢而不规则的呼吸。放射诊断和评估。1.对于身体状况良好并可在门诊接受治疗的疑似儿童，无需进行常规胸部x光检查。2.如果初次抗生素治疗失败，必须核实是否有肺炎并发症或儿童病情加重，并及时进行胸部x光检查。3.胸部CT扫描和侧位胸片不应归类为常规。4.肺不张、肺梗塞、肺出血等。胸片的实变征象可以诊断肺炎。5.胸部X线征象对慢性阻塞性肺疾病的病因指示不佳。6.肺炎痊愈且状况良好的儿童不需要再次进行胸部x光复查。在下列情况下需要进行胸部CT检查：(1)临床上高度怀疑肺炎，但普通胸片不能显示肺炎征象；(2)胸片难

7、以确定肺炎的部位和范围；(3)必须同时知道是否有纵隔病变；(4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张；(5)临床怀疑间质性肺炎；(6)需要鉴别诊断。在下列情况之一时，应重新检查胸片。1.临床症状未明显改善并加重，或最初48 72小时内抗菌治疗无效，病情恶化并持续发热；2.所有肺不张儿童都应接受全面随访和胸片观察；3.儿童圆形病变，以确保儿童肺部肿瘤不被遗漏；4.疑似解剖异常、胸部肿块或异物的同一肺叶复发性肺炎患者，应在诊断出肺炎后约4周复查胸片，必要时应复查CT；5.间质性肺炎应进行CT复查。最近的研究证实，单独使用白细胞计数和中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感也不特异。2.不能单独或

8、联合使用红细胞沉降率、C反应蛋白或血清降钙素原浓度来区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和血沉增加，但白细胞不增加时，应考虑肺炎支原体肺炎的可能性。3.CAP死亡的风险与低氧血症的程度密切相关。因此，所有患有肺炎和疑似低氧血症的住院儿童应监测动脉血氧饱和度。微生物检验原理：1。重症或有并发症的细菌性CAP住院患者应进行常规血培养；阳性患者治疗后应复查，但SP菌血症患儿治疗后不能复查。为了提高阳性率，需氧菌和厌氧菌应同时培养，最好在使用抗生素前采集样本。2.住院患儿中有痰者应进行常规痰涂片染色和细菌培养；3.待诊断的病毒性肺炎应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；4.临床上疑似肺炎支原体感染的患

9、者应进行肺炎支原体检测。一般认为MP-IgM1:160具有较高的诊断价值。与急性期和恢复期血清特异性IgG抗体相比，高出或低于原血清特异性IgG抗体4倍以上，为MP感染的诊断提供了依据。然而，双重血清检查是不可行的，也没有早期诊断价值。微生物检验原理。胸腔积液患者应尽可能用胸腔积液涂片染色和细菌培养；6.气管插管的儿童应定期抽取痰进行涂片革兰氏染色、细菌培养和病毒检测；7.重症肺炎的病原体未知，经验治疗无效者可通过支气管镜下刷检、吸痰和肺泡灌洗液培养进行检查，必要时可采用经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法进行病原体诊断。原则1。轻度CAP罐b2.那些因呼吸困难或全身虚弱而难以进食或经常呕吐的人可以通

10、过鼻胃管进食，这可能会影响婴儿的呼吸。尽可能选择小胃管；少量多次喂食可以减少对呼吸的影响。3.如需静脉补液，按正常基础代谢需求的80%计算，补液类型为5% 10%，葡萄糖溶液与生理盐水的比例为45:1，因此应监测血清电解质。复水速度应在24小时内保持一致，并控制在5毫升/(千克)以下。4.胸部理疗没有明确的好处，所以没有必要经常使用。胸部拍打和头朝下引流不适合重症脑瘫儿童。然而，定期改变立场是有益的。治疗和糖皮质激素治疗。1岁以下儿童。CAP没有常规使用糖皮质激素的指征，也不能使用糖皮质激素作为“退热剂”。2.但在下列情况下，可在短期治疗(3 5天)内使用糖皮质激素：喘息明显伴有呼吸道分泌物增

11、多；有明显中毒症状的重症肺炎，如缺氧中毒性脑病、休克和败血症；急性呼吸窘迫综合征患者；(4)短期内出现大量胸腔积液；肺炎伴持续高热和过度炎症反应。那些感染了细菌的人必须在使用有效的抗菌药物的前提下使用糖皮质激素。治疗，糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲基强的松龙：1-2mg/(kg.d)琥珀酸氢化可的松：5-10mg/(kg.d)地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d)，治疗(抗生素)，1。简单病毒性肺炎2。有效的安全性是选择抗生素的原则。轻度CAP可以用口服抗生素治疗，但不强调抗生素的联合应用。治疗(抗生素)，3。最初的治疗是经验性选择抗生素。在选择抗生素方面的经验应该考虑到最常见的能够

12、覆盖CAP的病原体。轻度CAP:大环内酯类抗生素是1 3个月儿童的首选。4个月至5岁儿童首选阿莫西林，剂量增加至80 90mg/(kgd)；也可以选择阿莫西林克拉维酸(71剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯和头孢地尼。如果怀疑有早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。肺炎链球菌在中国对大环内酯类抗生素高度耐药，阿奇霉素是一种替代药物。对于5岁儿童，口服大环内酯类药物是首选，8岁以上儿童也可口服多西环素或米诺环素。如果发作是急性的，伴有脓痰，疑似和链球菌感染，阿莫西林可与口服联合使用。对于治疗(抗生素)，重症急性胰腺炎应住院治疗，并应选择静脉给药。有必要考虑所选择的抗生素可以覆盖肺炎链球菌、流

13、感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，还应考虑肺炎链球菌和肺炎链球菌的可能性以及病原菌的耐药性。可以优选以下方案之一：阿莫西林克拉维酸(51)或氨苄西林/舒巴坦(21)或阿莫西林/舒巴坦(21)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；如果您怀疑是SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不是首选。利福平可以联合用于严重感染。考虑肺炎合并肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎，大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟可联合使用。治疗(抗生素)，4。口服抗菌药物对儿童CAP安全有效。只有当严重肺炎或呕吐难以通过口服吸收时，才应考虑胃肠外抗菌药物治疗。序贯抗菌药物疗法具有良好的推广前景。5.使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感的肺炎链球菌仍然有效(PNSP)。6.一旦发现病原微生物，应立即开始针对性治疗。7.经过48小时的初步治疗后，应评估病情和疗效，重点是体温的下降以及包括易怒和气短在内的一般症状是否得到改善。CAP抗生素的疗程一般在发热消退稳定后3 5天，一般症状明显改善，呼吸系统症状部分改善。8.病毒的支持治疗、对症治疗和强化护理，治疗2% 12例胸腔积液，最常见的细菌性肺炎(包括链球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等。)。儿童的渗出量和呼吸困难程度是决定治疗计划的重要因素。少量渗出液通常对抗菌治疗反应良好，通常不需要进一步干预。当大量积液(受累面积超过胸腔的1/2)或中度积液(受累面积超过胸腔的