患者术前讨论及病情评估制度

1、患者术前讨论制度及病情评估管理制度,外科,术前讨论制度,为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。,一、术前讨论要求,（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前一天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。,一、术前讨论要求,（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上

2、（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。,一、术前讨论要求,（三）特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。,一、术前讨论要求,特殊手术、高风险手术需要报请医务部，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务部组织，患者所在科室科主

3、任主持，必要时请主管副院长参加。,二、术前讨论内容,（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。 （二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。 （三）术前讨论必须对患者术中可能出现的困难及意外，做好充分讨论，并作出相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求）。,二、术前讨论内容,（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。一式两份，在病历中和科室术前讨论记录本中各置一份存档。,二、术前讨论内容,（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师

4、共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。,三、监督检查,（一）医务部定期抽查术前讨论记录，如未按规定完成术前讨论者，医务部有权停其手术，并对当事人及科主任予以处罚，同时在全院通报批评。 （二）未按规定完成术前讨论者，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。,术前讨论记录格式和规范,（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前

5、未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。 （二）术前讨论记录另开专页，居中书写。,术前讨论记录格式和规范,（三）术前讨论记录内容 1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。 3参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。 4综合归纳讨论意见。 5讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。,患者病情评估管理制度,1、明确规定对患者进

6、行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。,患者病情评估管理制度,4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。,患者病情评估管理制度,6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标

7、准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。,患者病情评估管理制度,7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。,患者病情评估管理制度,9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果

8、不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。,患者病情评估管理制度,11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。,患者病情评估操作规范与程序,1、 明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、 医院制定患者评估的项目、重点范围、评估

9、标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。,患者病情评估操作规范与程序,4、 医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。,患者病情评估操作规范与程序,6、 医师对门诊病人进行评估时要求严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需要住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医

10、生决定需文档， 要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须要做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。,患者病情评估操作规范与程序,7、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的判断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或其委托人。 8、 对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。,患者病情评估操作规范与程序,9、 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协调在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、 麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。,患者病情评估操作规范与程序,11、 手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。,患者病情评估操作规范与程序,13、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确