中医病历书写规范

1、国家中医药管理局制定的中医病历书写基本规范于2010年7月1日开始实施。卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）号文(中国传统医药200236号)同时废止。第一条：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片(病理报告)等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。 (1)病理切片不能复制。(2)病理科属于病理科管理，病理报告属于病案科管理。第一章：基本要求第二条：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片(病理报告)等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。 (1)病历是对患者病情和医务人员医疗活动和行为的综合

2、记录，称为病房期间的病历。病例(2)指患者的病历、病例示例、病例讨论等。 (3)病历是对恢复的病历进行分析、整理、索引和编号，并加工成册，称为病历。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历是一种特殊的科技档案。病历是法律依据和法律文件。 病历的价值医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理和历史资料。(4)“12个字”是指导医务人员书写病历的指南、原则、实质和关键。第四条病历应当用蓝黑墨水和碳素墨水书写，需要复印的病历可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 (1)蓝黑墨水可储存很长时间，最长可达一百年。 用蓝黑碳墨水复印清晰，电脑打印的病历字迹必须

3、清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和合法使用。 (3)注意及时更新墨盒和色带。第五条病案应当用中文书写，外文通用缩略语和未经中文正式翻译的症状、体征和疾病名称可以用外文书写。第六条病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用应当符合相关标准和规范。它要求字迹工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。 (1)病历是医疗档案、科技档案和法律档案。 病历必须按照中文语法用中文书写。 (3)外语必须是公认的全文，外语中太多的缩略语容易混淆和出错。 作为病历和法律文件，必须符合上述12字标准。第七条病历书写过程中出现错别字时，应在错别字上划双线，保持原始记录清晰易读，注明修改时间，并由审校签字。不

4、得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原始字迹。 (1)法律文件是严肃的，否则不具有法律效力。上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员书写的病历。医学是一门经验学科，学习和传授经验非常重要。 (3)手写和计算机打印的病历必须手动签名。住院号和出生时间被任意改变和改变。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签字。实习生和见习医务人员的病历应由在本医疗机构注册的医务人员审核、修改和签字。进修医务人员由医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况进行鉴定，并书写病历。 (1) 可以用“:”的形式表示，如18336030。第十条病历书写中涉及的诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊

5、断。中医治疗应遵循辨证论治的原则。中成药(口服和输注)汤剂加减和加减的辨证治疗原则。第十一条(1)需要患者书面同意的医疗活动，知情同意书应当由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代表人签字；如患者因病不能签字，应由授权人签字；为了抢救病人，如果法定代表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权人可以签字。最后一种适合孤独的病人，要小心。 (2)有家庭成员时，尽量签字，否则容易引起医疗纠纷。 法律责任必须明确。更重要的是强调法律责任和效力。因实施保护性医疗措施，不宜向患者解释的，应告知患者近亲属，患者近亲属应签署知情同意书并及时记录。如患者无近亲属或其近亲属不能签署同意书，应由

6、患者的法定代表人或亲属签署同意书。 (1)患者的近亲属是指配偶、(成年)子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女。 患者的领导、同事和朋友属于相关人员。 (3)患者的监护人和律师可以是法定代表人。自费项目知青同意书中没有具体的自费项目。第十二条门诊(急诊)病历的内容包括门诊(急诊)病历首页(门诊(急诊)医疗手册封面)病历实验室检验单(检验报告)医学影像检查资料等。 (1)门诊部和急诊部有外科、诊断或治疗手术。(根据住院病历要求书写):例日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。门诊和急诊病历应包括知情同意书和知情同意书。第二章是门诊(急诊)病历的书写内容和要求。第十三条门诊(急诊)病历内

7、容应包括患者姓名性别出生日期国籍婚姻状况职业工作单位地址药物过敏史。门诊手册封面应包括患者姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史等项目。涉及信息、医疗、随访和标准化。第十四条门(急诊)病历分为新病历和随访病历。新诊断病历的书写内容应包括就诊时间科室主诉现在病史过去病史中医四诊阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和医生签字。随访病历的内容应包括就诊时间科别中医四诊必要的体检、辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等。急诊病历应该在几分钟内写好。医疗标准和法律管理。项目不能少，第十五条门(急)诊病历应由接诊医师在患者及时完成。第十六条急诊科观察记录是急诊科病人因病需要住院观察的记录。它侧重于观

8、察期间疾病变化的记录以及诊断和治疗措施。记录简明扼要，并指出病人的下落。实施中医治疗，应记录中医的四诊、辨证论治等内容。抢救危重病人时，应书写抢救记录。门(急)诊和抢救记录的书写内容和要求没有时间像住院病人一样写病历。第十七条住院病历的内容包括(1)住院病历首页(2)入院记录(3)病程(4)手术同意书(5)麻醉同意书(6)输血治疗知情同意书(7)特殊检查(特殊治疗)同意书(9)危重(重)通知(9)医嘱单(9)辅助检查报告单(9)体温单(9)医学影像检查资料(9)病理资料。第三章是关于住院病历的书写内容和要求，出生日期与身份证号码不符。第十八条入院记录是指患者入院后，主治医师通过观察、嗅闻、询问

9、、体格检查和辅助检查获得的记录，并对其进行总结、分析和书写。可分为(1)入院记录(2)多次入院记录(3)24小时内入院和出院记录(4)24小时内入院死亡记录。录取记录、复试记录或多次录取记录应在录取后24小时内完成；患者出院后24小时内完成24小时内的入院和出院记录；24小时内住院死亡的记录应在患者死亡后24小时内完成。 (1)住院病历(大型病历)是由实习生、未取得执业医师资格的医生或进修医师书写的“大型病历”。住院病历的内容是详细的，包括系统的回顾和诊断前病历的简要总结。(出于教学目的，不能存档) (2)入院记录比住院病历更精确，应由获得执业医师资格的医生书写。24小时内“入院及出院记录”的

10、发生率不宜过高。24小时内不会有太多“医院死亡记录”。录取记录第19条的要求和内容。(1)患者的一般情况包括：(1)姓名(2)性别(3)年龄(4)国籍(5)婚姻状况(6)出生地(8)职业(9)入院时间(9)记录时间(9)发病时间(9)病史陈述(9)确认和签名。(二)主诉是指患者的主要症状(或体征)和持续时间。 (1)应非常精细，并具有明显的疾病特征。 一般应在20字以内。 (3)对于如何书写体检阳性患者的主诉没有说明。(3)当前病史是指该疾病的发生、演变、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。结合中医会诊，记录现状。内容包括主要症状的发生率、特征、发展变化、伴随症状、一般情况的变化如发病后的

11、诊断和治疗、睡眠和饮食，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。1。发病率：记录发病的时间、地点、优先次序、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状的特征及其发展变化：描述主要症状的位置、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及按发生顺序的演变和发展。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系。4。自发病起的诊疗过程和结果：记录从发病至入院前，医院内外检查和治疗的详细过程和效果。患者提供的药物名称、诊断和手术应加引号()，以示区别。5.结合十个问题，简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情绪、大便和体重。其他与该疾病无密切关系但仍需治疗的疾病，可在当前病史后的另一段中记录。 (

12、1)当前病史是医生询问、了解和调查病史，充分发挥看(看)、听(闻)、问(问)功能的过程。 (2)尊重客观，实事求是，避免敷衍和欺诈，否则会被遗漏和误诊。个人历史：记录出生地和长期居住地、生活习惯、嗜好(如吸烟、酗酒和吸毒)、职业和工作条件、与工业毒物、灰尘和放射性物质的接触史以及旅行史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录生育史、初潮年龄、月经期天数、间隔天数、末次月经期(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。3.家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者相似的疾病，是否有家族遗传倾向的疾病。既往病史、个人病史、婚育史、月经史和家族史都与当前的病史有

13、直接或间接的关系，这一点非常重要，因此有必要有一个全局的概念和一个整体的概念。(六)中药应记录外观、形状、声音、气息、舌质和脉搏等。(七)体检应按照制度书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 体检是核实投诉和病史的过程，应仔细检查患者； 体检是了解症状和体征之间关系的过程； 腹部还应包括：胆囊、胰腺、胃、肠、肾和膀胱； (4)体检应按照规范要求进行，有序有序有序，不遗漏疾病的症状、体征和症状，并从细微之处和线索中找出病因，为治疗提供有力的依据和理由

14、。(八)根据专业需要，应记录专业的特殊情况。专业考试应专业、完整、准确。(九)辅助检查是指入院前进行的与该疾病相关的主要检查及其结果。检查结果应按检查时间顺序记录。在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构名称和检查编号。 (1)辅助检查的目的和结果是为了验证临床诊断并为有效治疗提供证据。 连续性和关键性检查的结果不能丢失。(10)初步诊断是指主治医生根据患者入院情况做出的诊断。如果初始诊断是多重的，优先级应该是明确的。要调查的病例应列出可能性较高的诊断。 (1)西医诊断应按照ICD-10诊断书写原则填写主要疾病、并发疾病和伴随疾病的诊断，待查病历应按照上述原则填写。 (2)中医诊断依据1997年

15、国家标准中医临床诊疗术语(11)书写入院记录的医生签名。第二十条复诊或多次住院记录是指同一医疗机构内同一疾病或多次住院的患者书写的记录。要求和内容与录取记录基本相同。主要投诉是记录这次患者入院的主要症状(或体征)和持续时间；在当前病史中，要求在本次住院前总结以前的住院诊断和治疗，然后写出本次住院的当前病史。再次住院医疗记录，即同一患者患有同一种疾病，并多次住在同一家医院。第二十一条患者出院后24小时内入院的，可以在24小时内写出入院和出院记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院诊断诊疗出院诊断出院医嘱等。 (1)在诊断和治疗过程中，注重明确解释出院的原因和理由； (2)原因很多，如住院指征不准确、患者自身原因、医院条件不理想、传染病、流行病等。第二十二届帕蒂 (1)入院超过8小时的患者应填写第一个疗程记录； (2)所有死亡患者必须有抢救记录； (3)所有死亡患者必须有死亡讨论记录；第二十三条病程记录是指入院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括：患者病情变化及证候演变；重要辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；诊疗措施及效果；医嘱及原因变化；告知患者及其近亲属的重要事项等。中药饮片处方记录格式按中药