特发性血小板减少性紫癜80023.ppt

1、a,1,免疫性血小板减少性紫癜,a,2,前 言,血小板在止血和凝血过程中起着重要作用。血小板计数低于100109/ L定义为血小板减少症 估计其发病率大约120000,a,3,定 义,原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia;ITP）是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura），或“免疫性血小板减少性紫癜” 目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia;ITP）”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机制，仍

2、保留ITP的缩写,a,4,Autoantibody mediated destruction,Platelet Destruction,Platelet Production,T-Cell mediated destruction,Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.,关于ITP发病机理示意图,2.血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。,1.在发病前常有病毒感染史 ，在病毒感染后，体内形成的抗原抗体复合物可 附着

3、于血小板表面，使血小板易被单核巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。,a,5,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核/巨噬细胞,Fc受体,a,6,儿童起病特点,项目 儿童 发病年龄 任何年龄，1-4岁多见 性别 男=女 疾病 起病急 前驱病史 常有前驱感染史 转归 80%为急性,a,7,临床表现,自发性皮肤和黏膜出血为突出表现 少数皮肤血肿 鼻出血或齿龈出血 胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿 青春期女性患者可有月经过多 少数可有结膜下和视网膜出血 颅内出血少见 严重出血可致贫血 肝、脾、淋巴结一般不大,a,8,临床表现,临床上严重 程度判断主要根据临床活动性出血的表现，依

4、次为：皮肤出血黏膜出血内脏器官出血颅内出血 皮肤瘀点、瘀斑越多，病情也相对越严重。 血小板数量做参考,a,9,临床表现,70%-80%的患儿于急性发病后1-6月内缓解或痊愈，20%-30 %的患儿呈慢性病程，大龄儿童尤其是青少年转为慢性的可能性较大。 ITP病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血,a,10,实验室检查（外周血象）,血小板计数100109/L，出血轻重与血小板数多少有一定关系 血小板50109/L时可见自发性出血 血小板20109/L时可明显出血 血小板10109/L时严重出血风险增加 失血较多时可致贫血，白细胞数正常,a,11,实验室检查（骨髓象）,ITP骨髓象:巨核

5、细胞增多或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多。幼稚巨核细胞增多，核分叶减少。核-浆发育不平衡，产生血小板巨核细胞明显减少，其胞质中有空泡形成、颗粒减少和胞质量少等现象,a,12,实验室检查（血小板抗体测定）,主要是PAIgG增高， 同时检测PAIgM和 PAIgA 测定血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPb/a自身抗体和GPb/自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性,a,13,诊断及鉴别诊断,临床以皮肤黏膜出血为主要表现，无明显肝脾及淋巴结肿大；反复查血小板计数20 109/ L，无明显出血表现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同时观察血小板计数的变化。 血小板计数 20 109

6、/ L，或伴出血症状者，可进行以下治疗。,儿童ITP诊疗建议,a,24,一线治疗,糖皮质激素药理作用 降低毛细血管通透性； 抑制血小板抗体产生； 抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板,a,25,一线治疗,糖皮质激素 泼尼松1-2mg/Kg.d, 分3次口服，疗程2-3周，一般不超过4周。 出血严重者可用冲击疗法，以尽快提升血小板水平止血，常用地塞米松或甲泼尼龙,a,26,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白 封闭巨噬细胞受体，炎症巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用 在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏

7、 炎症自身免疫反应，使抗血小板抗体减少,a,27,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：IVIG能快速提高血小板计数，常用剂量0.4g/kg，ivgtt，连续5天。 或0.8-1g/kg，ivgtt，必要时次日可再用1次,a,28,急重症治疗,血小板输注：因患儿血液循环中有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板。紧急情况下需要高于平常2-3倍剂量的血小板输注，同时予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入的血小板被破坏 在血小板输注的同时给予大剂量激素和大剂量IVIG或静脉抗-D免疫球蛋白,a,29,二线治疗,对ITP一线用药无效患儿，必须对诊断重新评价，排除继发性ITP。

8、值得注意的是一旦ITP的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为20%30%，有鉴于此，建议提出以下较多的药物，供临床医生酌情选择。 主要用于持续性和慢性ITP,a,30,二线治疗,大剂量糖皮质激素：大剂量地塞米松和甲泼尼龙，注意避免副作用,a,31,二线治疗,静脉输注抗-D免疫球蛋白 用于RH+新诊断患儿治疗，主要作用是封闭网状内皮细胞的fc受体，其升高血小板作用较激素及丙球慢，但持续时间长 常用剂量50-75mg/(kgd) (35)d 。 主要副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性,a,32,二线治疗,抗CD20单抗（Rituximab） 通过清除B淋巴细胞减少血小板相关抗体产

9、生，具有30-50% 375mg/m2，静脉滴注，每周一次，4次，,a,33,二线治疗,脾脏切除：有效率约70%，但伴随严重感染的风险较大 适应症：1）病程超过12月， PLT持续20109/L，尤其是10109/L，有活动性出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行；2）危及生命的严重出血（如颅内出血）输注血小板、大剂量丙球及激素治疗都不能使血小板尽快上升时。 常规脾切除防治感染准备,a,34,二线治疗,其他药物 免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、长春新碱、环磷酰胺和环孢素等，单药或联合化疗 免疫抑制剂副作用较多，应用过程应密切观察 达那唑：是一种合成的雄性激素，对部分病例有效。,a,35,总

10、 结,目前认为免疫性血小板减少症是由于免疫功能紊乱、自身抗体产生导致血小板数量减少的一种自身免疫性疾病 病因及发病机制涉及病毒感染、抗血小板抗体产生、巨噬细胞吞噬或破坏血小板。骨髓巨核细胞成熟障碍等。脾脏是破坏血小板的主要器官,a,36,总 结,临床表现主要以自发皮肤和黏膜出血为主要特点。常见针尖大小皮肤出血点或瘀斑和紫癜，鼻出血或齿龈出血；少见：胃肠道出血、血尿、结膜下和视网膜出血；罕见：颅内出血少见（ 0.1%-0.5% ），是致使ITP预后不好的主要原因；脾脏一般不大。,a,37,总 结,临床严重程度的判断主要以临床活动性出血的表现为主，参考血小板数量。骨髓是侵袭性检查，目的是帮助排除白血病和再生障碍性贫血等继发性疾病，同时了解巨核细胞数量和有无成熟障碍 是一个单纯的疾病，诊断需要排除其他引起血小板减少的疾病,a,38,总 结,是一种可能自限性的疾病，轻症以观察