肾病综合征ppt课件.ppt

1、第五篇 泌尿系统疾病,第四章,肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS）,1,1、掌握肾病综合征的临床表现、常见并发症 2、熟悉肾病综合征诊断、鉴别诊断及治疗原则 3、了解肾病综合征的病理类型,讲授目的和要求,2,讲授主要内容,概述 病因 病理生理 病理类型及临床特征 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,3,是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现： 大量蛋白尿(3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb30g/L) 程度不等的水肿 常伴高脂血症,概 述,诊断必需,4,由多种不同病理类型的肾小球疾病引起,病 因,肾 病 综 合 征,继发性,原发性,5,因外源性或

2、内源性因素启动的免疫学过程引起 肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程， 也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。 由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引 起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以 及对外源性有害物质的反应等。 因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。,6,原发性NS： 肾小球疾病 NS 继发性NS： 全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS,7,原发性肾病综合征 原发性肾小球肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎,8,继发性肾病综合征 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 暂时性机械因素 重金属中毒：金、铋

3、、汞、锂 药物 遗传性疾病 其他因素,9,免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症 混合性结缔组织病,10,干燥综合征 炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病） 结节病 Goodpasture综合征 新生物,11,不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 糖尿病性肾小球硬化 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤) 新生物 妊娠相关性(子痫、先兆子痫) 急进性高血压,12,暂时性机械因素 缩窄性心包炎 肾静脉血栓形成 充血性心力衰竭 重金属中毒：金、铋、汞、锂。,13,药物 青霉胺 非激素类消炎镇痛药 巯甲丙脯酸

4、利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲 三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂) 干扰素 造影剂 海洛因 华法令,14,遗传性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲膑骨综合征 先天性骨病综合征（芬兰型） 家族性肾病综合征,15,遗传性疾病,16,17,病理生理,18,（一）大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,19,滤过膜结构 组成：机械屏障 + 电荷屏障,20,21,机械屏障,毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖） 足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜 肾小球基底膜,22,电荷屏障,内皮细胞窗孔表面

5、糖蛋白（负电荷） 肾小球基底膜（负电荷） 足突表面糖蛋白（负电荷）,23,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制： 分子大小选择性屏障： 可阻止大分子血浆成份滤过 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过； 20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类； 42A者则完全不能滤过。,24,电荷选择性屏障： 滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate ) 可阻止带阴电荷的血浆成份滤

6、过。,25,滤过膜的特性,直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜 随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nm 滤过能力：阴离子电中性物质阳离子 白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过,26,肾病综合征时： 因各种原因可引起局部或整体的上述两种 屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆 成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。,27,NS发生蛋白尿的机理 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短， 每单位GBM面积上孔密度增加。 以上两项均有。 失去电荷选择性屏障 由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白， 从而 使GBM失去阴电荷其原因有分解增加

7、，合成减少。 带阳电荷的分子中了阴电荷。 以上两项均有。,28,（二）低蛋白血症 低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标 总蛋白6g/dl，白蛋白16周）,难治,66,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理,67,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。,68,可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药,2、细胞毒药物,环磷酰胺

8、：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱,69,环孢素,用于激素抵抗和细胞毒药物无效的 难治性肾病综合症,70,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型NS的相应治疗方案,71,局灶节段性肾小球硬化,30%50%患者激素