压疮风险管理6

1、压疮管理制度一、压疮及高危压疮管理制度1.发现病人存在发生压疮的高危因素或入院带来压疮者，当班护士或护士长必须按要求填写“压疮及高危压疮报表”，一式两份，一份于2小时内上报护理部，一份科室留存备案。2.科室责任人应按规定认真填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取相应措施进行压疮的防护，每周评估一次，记录皮肤变化情况。3.夜查房护士长每晚查房时详细查看各科室“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”的记录情况，并记录于夜查房登记表上，护理部每周检查一次，通过监控高危压疮患者及院外带来压疮患者转归情况，了解护理措施是否落实到位、切实有效，根据情况提出指导性意见并按要求签名

2、。4.对于高危压疮的临终患者，其家属拒绝翻身或重危患者以及病情特殊不允许翻身时，由护士长确认后，在护理记录单上写明情况，并请家属在翻身卡上面签字，护理人员按要求继续做好其它护理工作，给予临终关怀。5.上报高危压疮的患者一旦发生压疮，应立即报告护理部，凡属高危压疮及院外带来压疮的患者及时在护理记录单上记录，要求每3天做一次压疮转归记录。6.替、夜班入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表后于次晨9am前上报，周六、日及节假日入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表，在护理记录单上做好相应的记录，分别于周一早晨或假日结束后第一天早晨9am前上报护理部。7.院外带来压疮的患者出院、死亡、压疮痊愈或高危压

3、疮评分大于14分停止监控时，将“皮肤压疮观察记录表”和 “高危压疮评估监控表”于当月底交回护理部。8.当患者转科时，应将患者的“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”移交所转科室继续评估，接受患者科室按本规定要求上报护理部。9.护士长当月工作报表要有压疮情况统计，数目与护理部相符。10.如发现患者有皮肤压疮或高危压疮不及时上报护理部者，一经发现，与科室负责人考核挂钩。二、难免压疮管理制度申报难免压疮：当估计压疮难以避免时向护理部提交难免压疮申请单，护理部到实地察看，确定是否符合难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。申报难免压疮的条件：1.强迫体位 2.高度水肿3.极度消瘦4.大小便失禁凡

4、符合以上第1条及2、3、4条其中之一者必须申报难免压疮。皮肤压疮登记报告制度1. 发现病人有皮肤压疮或有发生压疮的可能，无论是院内发生还是院外带来或由其它科室转入带来均应及时登记。2. 在2小时内上报护理部，护理部相关人员及时到科室查看病人。3. 各科认真逐项填写皮肤压疮登记表及高危压疮评估监控表。4. 按规定要求患者有病情变化时在护理记录单上随时记录，皮肤压疮的患者一般情况三天记录一次，高危压疮的患者一周评估一次。5. 当患者转科时，将压疮观察记录表或高危压疮评估监控表移交所转科室继续填写。6. 当患者出院、死亡、压疮痊愈或高危压疮评分14分停报后将此表于本月交回护理部。7. 如发现患者有皮

5、肤压疮或高危压疮不及时上报护理部者，一经发现严惩护士长或责任人，同时与科室考核挂钩。压疮的评估、防范制度目前，伤残者和老年人的压疮是医院面临的一项重要课题，也是护理质量的重要体现，为了强化基础护理，保障护理安全，特制定压疮预防措施。一、入院评估1.对全身皮肤进行评估.护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，尤其是骨骼突起部位如头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等部位的皮肤。2对全身状况进行评估 二、在院病人评估凡在院病人发生病情变化或出现压疮的易发因素时，要及时进行评估，运用Norton评分法进行评分，并按难免或高危压疮上报，列入监控范围。三、做好综合监控

6、1.科室监控 如果首次评估病人属院外带来压疮，要求在2小时内上报护理部，护理站建立压疮观察记录表，病房建立翻身卡并按时遵照执行，避免院外压疮的加重，如果评估病人为高危或难免压疮，科室应及时上报护理部，建立高危或难免压疮监控表，每周评估一次，掌握其进程或转归，做好床头交接，建立翻身登记卡，定时翻身，避免高危或难免压疮的发生。2.护理部监控护理部专人监控 护理部采取专人负责的方式，对科室上报的院外压疮下科进行评估，此外，核实压疮的范围及分度，并对护理措施提出指导性意见，对科室上报的高危压疮或难免压疮患者，每周深入病房评估检查一次，通过监控了解患者转归情况，以及护理措施是否落实到位、切实有效，根据情

7、况提出指导性意见。夜查房护士长监控 夜查房护士长每晚查房时详细查看科室的各类压疮患者，具体情况记录于夜查房登记表上，次晨护理部将仔细核对所查情况，了解院外压疮、高危压疮和难免压疮的动态变化，做好日间监控。四、预防措施压疮的预防在于消除其病因，减少或杜绝对病人造成的压力、摩擦力和剪1.减少对组织的压力凡高危压疮、难免压疮以及院外带来压疮的病人经常翻身是卧床病人最简单而有效的解除压力的方法。根据病情每2h翻身一次，必要时每30min一次，并建立床头翻身卡，记录翻身时间、病人的体位及皮肤情况。翻身后应采用软枕、“支备架”或其它设施架空骨突处，支持身体空隙处。如果病人因治疗的需要，不允许过多翻身时，应

8、用特殊床垫或器具，亦可有效防止压疮的发生，常用的预防压疮的器具有海绵垫褥、气垫床褥、水褥等。 2.避免摩擦力和剪力摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止病人身体下滑或过多的摩擦以减少对身体造成的剪力。平卧位时如需抬高床头，一般不应高于30。协助病人翻身、更换床单、衣服时，一定要抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。使用便盆时应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，并可在便盆上垫软纸或布垫，不可使用掉瓷或有破损的便器。3.保护病人的皮肤保护病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。每日用温水清洁皮肤2次。对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。对有大、小

9、便失禁者，应及时擦洗，及时更换，局部皮肤可涂凡士林或鞣酸软膏以保护、润滑皮肤。不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上，小儿要勤换尿布。皮肤一旦擦伤，受到汗、尿、粪或渗出液的浸渍，极易发生压疮，因此应积极处理，促进愈合。 对长期卧床的病人，每日应进行全范围关节活动，维持关节的活动性和肌肉血液循环,起到预防压疮的作用。手法按摩方法分全背按摩和受压处皮肤按摩。4.增进病人的营养营养不良是导致压疮发生的内因，也是直接影响压疮愈合的因素。良好的膳食是改善病人营养状况，促进疮面愈合的重要条件。因此病情许可的情况下应给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，保证正氮平衡，促进疮面愈合。蛋白质是机体组织修复所必需的物质，

10、维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的病人应给予补充。另外，水肿病人应限制水和盐的摄入，脱水病人应及时补充水和电解质。5.鼓励患者及家属进行自我护理对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体位的重要性等。鼓励患者在不影响疾病的情况下，有计划、适量的活动全身，保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极参与自我护理。四、转归对于院外压疮、高危或难免压疮的患者，如果压疮部位皮肤愈合、Norton评分大于14分或者患者出院时应立即停止监控，并将相应评估表科室保存。皮肤压疮、高危、难免压疮漏报惩罚制度1.患者入院时认真进行入院评估，评估时不

11、认真未发现院外压疮，发生1例次扣科室质控考核分5分。2.符合高危压疮、难免压疮的患者，护士未评估或评估不符实际，发生1例次扣科室质控考核分5分。3.院外带来压疮和评估为高危压疮、难免压疮的患者，应在2小时内上报护理部，未及时上报，发生1例次扣科室质控考核分1分。4.院外带来压疮和评估为高危压疮、难免压疮的患者，未按规定要求填表或填表不准确、有漏项时，发生1例次扣科室质控考核分1分。5.发生院外压疮的患者，护士应采取相应措施进行压疮的防护，每周评估记录二次，未采取防护措施或措施不到位、监控不及时、漏监控时，发生1例次扣科室质控考核分2分。6.评估为高危压疮、难免压疮的患者，应采取相应措施避免压疮

12、的发生，每周监控记录一次，未采取措施或措施不到位、监控不及时、漏监控时，发生1例次扣科室质控考核分2分。7.当患者转科时，将各类报表和监控表移交下一科室继续监控，未移交者扣科室质控考核分2分。8.当患者出院、死亡、压疮痊愈或高危压疮评分14分时，及时停止监控，不符合此规定1例次扣科室质控考核分2分。压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位

13、有密切的关系。1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4.坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危患者危重、长期卧床、活动不自如、年老、肥胖、水肿、大小便失禁等患者，评估分值达到高危值时，填写“高危压疮报表”， 有预报和防范措施，科室与护理部跟踪监护。四、压疮的病理分期1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变，如紫色或褐红色，但皮

14、肤完整。2.压疮I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于在骨凸处。压疮II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红,无结痂，也可以为完整或破溃的血泡。压疮III期：全层皮肤缺失、但肌肉、肌腱和骨髓尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。压疮IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。3. 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂个（或）痂皮。五、治疗原则（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，加强心理护理及活动锻炼。（二）局部治疗:加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。I期压疮：去除危险因素，避免继续发展。 1.增加翻身次数或 悬空减压。2

15、.避免摩擦、潮湿及排泄物刺激。3.改善局部血液循环（湿热敷、红外线照射等）4.禁止局部按摩，以防进一步损害5使用安普贴等保护II期压疮：保护皮肤，预防感染。 1.继续I期压疮采取的措施。2.未破水疱防止破裂，促进其自行吸收；大水疱无无菌注射器抽出液体后消毒局部皮肤、用无菌辅料包扎。3.在湿性伤口理论指导下采用新型辅料治疗，如用压疮贴等。 III期压疮：清洁创面，促进愈合1.继续解除压迫，保持局部清洁。2.创面清洁后，用传统方式换药。3.用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于创面。4.在湿性伤口处理论指导下采用新型辅料换药治疗。 IV期压疮：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。1.经常翻身，患处架

16、空：清洁创面、去除坏死组织：保持引流通畅，促进愈合。2.用生理盐水1:5000呋喃西林、3%过氧化氢溶液冲洗，甲硝唑湿敷，磺胺嘧啶银药物治疗等，或采用湿性伤口理论指导下治疗。3.大面积深达骨髓的难愈压疮、采用植皮或皮瓣修补缺损组织治疗。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。六、护理规范（一）、压疮的预防 1.皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2.预防措施落实到位 (1)床单位清洁干燥平整。 (2)高危患者建立床头翻身卡，每2小时翻身一次，有记录，记录体位与实际体位情况相符，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。

17、（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处。 （4）根据病情给予患者使用气垫床。（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30度，半卧位时足底垫枕屈髋30度，并在腘窝下垫软枕。（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。(二)压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1.实施护理部-护士长的二级监控，有监控记录。 2.病区2小时内填写“压疮报表”上报护理部。 3.每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述。 4.护士长或责任护士每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录。高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“报表

18、”并跟踪监护。 5.每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记记录分析。 6.难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展、预防知识和护理措施。 1.告知患者及家属压疮的发生、发展、预防的知识和防范措施。 2.指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）。 3.指导患者合理膳食、进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物：西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱褶、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥、及时更换。（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动