麻醉科操作常规

1、麻醉科操作例行程序、气管插管操作例行程序、1 .适应证(1)严重低氧血症和高CO2血症等原因需要比较长期的机械通气，不考虑进行气管切开的患者。 (2)不能自己清除上呼吸道分泌物、胃内逆流物、出血，随时误吸危险者。 (3)下呼吸道分泌物过多或出血，需要反复吸引。 (4)上呼吸道损伤、狭窄、闭塞、气道食道漏等影响正常通气者。 气管插管的操作通常是(5)由于诊断和治疗的必要，在短时间内反复插入支气管镜的人，为了使患者的痛苦和操作变得容易，也可以事先进行气管插管。 (6)患者自主呼吸突然停止，紧急建立了人工气道机械通气者。 (7)外科手术和麻醉、需要长时间麻醉的手术、低温麻醉和控制性低血压手术，一些口

2、腔内手术预防血性分泌物的气道闭塞、特殊手术的体位等。 气管插管的操作通常，2 .禁忌症没有绝对禁忌症。 但是，由于喉急性炎症，插管会扩散炎症，所以必须注意喉有严重浮肿的人，不能接受喉人工气道术，严重的凝血功能障碍，是血液凝固功能修正后应该进行的巨大动脉瘤，特别是位于主动脉弓部的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂， 如果需要慎重，插管的话，操作柔软熟练，患者应安静，避免咳嗽和躁动，如果有鼻息肉，鼻烟部血管瘤的话，不应该进行经鼻气管插管。 气管插管的操作通常按照3 .顺序准备喉镜、气管管、连接管、导管芯、齿垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管钳子、局部麻醉药、喷雾器、吸氧设备等。 经口气管插

3、管：对心率呼吸突然停止或昏迷的急救患者，只要有条件就应该立即进行气管插管，通常在直视下用喉镜进行经口气管插管。 气管插管的操作通常是(1) .插管前的准备：1)插管所需的设备的准备和检查。 2 )选择合适的气管内导管，各准备一根相邻规格的导管，在袖带上进行空气和排气的实验。 3 )在气管软管前端涂抹润滑油进行备用。 4 )检查气管内的气管位置，确认是否在气管内。 气管内管内持续呼吸凝聚的水分，按下胸廓，从管子里流出气体，接受人工换气后，能看到胸廓上升，两肺部可听到呼吸音，上腹部没有呼吸。 气管插管的操作通常是5 )用胶带固定导管和牙垫，与患者的脸固定。 6 )气管插管过程中，每次操作中断呼吸的

4、时间不得超过30-45s。 一次操作不成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤，气管插管的操作通常为4 .并发症和处理(1)。 插管后的咳嗽处理：静脉注射少量利多卡因和肌肉松弛药，控制呼吸，能迅速解除胸壁肌肉强直。 如果导管接触到隆起，气管导管从气管中段退出，气管插管的操作通常称为(2)心血管反应又称为插管压力，在喉镜和插管操作之间会发生血压上升和心动过速反应，可以诱发心律失常。 a的预防和处理。 采取深麻醉深度，插管前适量使用麻醉性止痛药(芬太尼)加深镇痛的b .尽可能缩短喉镜的操作时间c .呼吸道表面麻醉，在插管前用4%利多卡因或1%迪卡因喷射喉气管，可以显着减轻插管引起的心血管反应d .在

5、放置喉镜1min前静脉注射利多卡因1mg/kg，能有效地抑制喉部的反射，插管造成的心血管系统压力可能与利多卡因加深全身麻醉、抑制气管反射的作用有关。e .在气管插管操作前应用血管扩张药和肾上腺受体阻滞药可能是， 是减轻患者心血管反应的一种方法，一般以性能强和时效短的药物为标准，使用的药物有硝普钠、硝化甘油、艾司洛尔等，在应用中要注意药物剂量与麻醉药的相互作用。气管插管的操作通常为(3) .气管插管误入食道(4) .误咽胃内容物呕吐危险性高的患者，气管插管时最好是半坐位或头高足位。 (5) .没有喉痉挛和支气管痉挛的软件操作和唾液，血液等能减少喉痉挛的发生。 静脉注射少量胆碱是处理重度喉痉挛的有

6、效措施。 气管插管刺激气管会诱发相当强的支气管痉挛，加深2受体激动剂、肾上腺素或麻醉可以缓解。 气管插管的操作通常是(6) .颅内压上升预防措施是： a .顺利的面罩通气，包括预防插管前缺氧在内的静脉麻醉诱导药必须适量b .达到完全肌肉松弛后进行插管c .插管前对利多卡因预防插管反应d .插管成功后，脑血管收缩药， 例如给予硫戊烷、芬太尼、咪达唑仑等，按照麻醉恢复室的工作常规，【监测设备】在各床上安装血压、脉搏、氧饱和度和心电监测器。 必要时，还应配备直接动脉加载和中心静脉加载装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌肉松弛剂监测器。 麻醉复苏室的工作通常需要一、治疗器具和药品1 .床旁边有吸收氧气和氧

7、气的装置(麻醉器等)、吸引器、痰吸引管、口咽通气路、开口器、气管插管器具、气管切开器具、心脏除颤器等。 2、复苏室应配备常用的急救复苏药，具有明显标志，禁止混合。 麻醉复苏室工作有规律，二、工作人员1 .体制：复苏室由麻醉科统一指导，由分管的主治医生和护士共同管理。 复苏室白天开放较多，也可以24小时开放。 2 .医生：麻醉科医生负责到麻醉患者完全恢复，从而决定回病房和外科ICU的时间。 3 .护士：完成复苏室的日常监测和治疗。 工作量约1名护士能护理23名患者。 需要配置看护人和看护人负责卫生工作。 麻醉复苏室的工作通常有三、入室治疗1 .需要恢复的麻醉患者，由麻醉医生和接受治疗的手术医生护

8、送到复苏室，向值班护士介绍患者的基本情况，护士做好入室记录。 2 .入室后的常规医生指示：麻醉医生发出医生指示，内容如下： (1)吸氧：吸氧量方式(气管管内的t型管、口罩或鼻咽管) (2)生命体征的监测和记录(根据情况515分钟一次)麻醉复苏室的工作气管插管的护理(4)输血、补液的种类和数量和速度(5)心电图监测(6)用药(7)特殊监测。 麻醉复苏室的工作通常是4 .入室后由麻醉护士负责具体的监测、治疗和记录，(1)体温、血压、脉搏、呼吸和SpO2； (2)清醒情况：有无反应、昏睡、清醒(3)通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开，自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气、鼻咽通气。 必须通

9、知麻醉医生有收缩压 150 mmHg (参照术前值或波动 30mmHg )的情况，呼吸 30次/分钟或 120次/分钟或60次/分钟其他特殊情况。 麻醉复苏室工作通常为四、离室1 .手术患者恢复后，麻醉完全恢复，达到离室标准，护士要求离室，经麻醉医生批准后可以离室。 2 .门诊中，小手术患者和家人一起回家，离室前手术医生给离室后的医生指示和治疗药处方，护士向家人说明回家后的注意事项。 麻醉复苏室的工作通常是3 .患者回到原病房，由麻醉护士、医生护卫，交给原病房的护士继续术后的治疗和护理。 4 .一些患者经过复苏室的观察和处理，病情不稳定或恶化，出现严重的并发症，由复苏室的护士提交，在麻醉医生和

10、手术医生讨论后，转到外科ICU加强监测和治疗。麻醉复苏室工作一般，附属：离室标准1 .呼吸面：咳嗽反射恢复，患者呼吸系统通畅，转动头，能去除呕吐物，呼吸平稳，吐痰液者能回到原来的病房。 病情严重，无法保持呼吸器的通畅，依靠气管插管和气管切开的患者需要转移到ICU。 麻醉复苏室的工作是例行的，2 .循环系统：血流动力学指标稳定者可以回到原来的病房门诊患者可以站立行走，体位性低血压者如果可以回家的患者需要升压药，这种患者可以不中断监视和治疗就转入ICU。 麻醉复苏室的工作通常情况下，3 .意识状态：患者意识清醒，有正确的方向，需要帮助的时候可以叫护士，到了这种状态可以回到原来的病房的患者虽然意识清

11、楚但是头晕，但是还需要仔细观察的患者还需要支撑呼吸在苏醒室使用麻醉止痛剂的患者，应该在药物作用达到高峰后回到原来的病房。 麻醉苏醒室的工作通常为4 .区域阻滞麻醉：椎管内麻醉患者只有运动功能和本体感觉恢复后才能回到原来的病房。 但是，在移动患者时，必须注意发生体位性低血压。 中心静脉穿刺置管操作通常为适应证1 .监测中心静脉压(CVP )2.快速补液、输血或血管活性药物3 .胃肠外营养4 .插入肺动脉导管，中心静脉穿刺置管操作通常为5 .血液透析， 进行过滤或血浆置换6 .使用导致周围静脉硬化的药物7 .不能穿刺外周静脉建立静脉通路8 .特殊用途，如心脏导管检查、安装起搏器等，中心静脉穿刺留置

12、的操作通常有二、禁忌症1 .出血倾向(禁止锁骨下静脉穿刺)。 2 .局部皮肤感染(选择其他深静脉穿刺部位)3.有胸廓畸形和重症肺病，如肺气肿等，禁止锁骨下静脉穿刺，中心静脉穿刺留置操作通常，三、术前1 .留置前要明确适应证，检查患者的凝血功能。 对冷静的患者，必须得到患者的协助，给予适当的镇静。 准备除颤器和相关的急救药品。 2 .穿刺器具准备：消毒品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、导丝、扩张管、深静脉导管、缝合针线等，包括肝素生理盐水和局麻药品。 中心静脉穿刺置管操作通常为四、颈内静脉穿刺置管操作步骤1 .患者仰卧位进行2 .颈部皮肤消毒，3 .穿刺点的确定：常用中间路径或后侧路径(根据穿刺点与

13、胸锁乳突肌的关系)。 中间路径位于胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨和锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨34横指以上。 后侧路径位于胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。 中心静脉穿刺置管操作通常4 .局部浸润麻醉皮肤和深部组织、麻醉针穿刺，确定穿刺方向和深度。 中心静脉穿刺置管操作通常为5 .左手接触颈动脉，中间路径穿刺时针尖指胸锁关节的下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨的内侧缘平行，针轴和额平面呈4560角，如果能掌握颈动脉搏动，则沿颈动脉平行方向穿刺。 后侧路径穿刺时的针尖对准胸骨上的切口，紧贴在胸锁乳突肌腹面，针轴、矢状面和水平面呈45角，深度在57cm以下。

14、保持负压，直到穿刺针进入皮肤后，静脉血回来。 中心静脉穿刺置管的操作通常为6 .插入导线7 .插入扩张管8 .沿着导线插入导管(成人置管的深度一般优选为1315cm )，拔下导线，9 .将导管固定部缝合固定在皮肤上，适用敷料中心静脉穿刺置管操作通常为5，锁骨下静脉穿刺置管操作步骤1 .患者应枕仰卧位进行，肩后高，头低1530，头朝相反侧。 2 .消毒锁骨中下部皮肤，检查导管健全性，用肝素生理盐水清洗各腔，检查穿透性，关闭。 3 .确定穿刺点：共同锁骨下路径。锁骨下路径穿刺点位于锁骨中，内1/3端边界下1cm处。 中心静脉穿刺留置术通常为4 .局部浸润麻醉5 .右手拿针，将穿刺针体保持与额平面平

15、行，左手食指放在胸骨上的凹陷处，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针接触锁骨骨膜后，穿刺针紧贴锁骨后，切入胸骨的花纹中心静脉穿刺导管留置操作通常为6 .留置步骤和内颈静脉留置步骤，中心静脉穿刺导管留置操作通常为6 .大腿静脉穿刺导管留置操作步骤1 .患者下肢轻度外翻，膝盖稍弯曲。 2 .腹股沟韧带上、下皮肤消毒，铺无菌片。 检查导管健全性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性，关闭。 3 .确定穿刺点：穿刺点位于腹股沟韧带中点以下23cm处，股动脉搏动内0.51cm。 中心静脉穿刺置管操作通常在4 .确定穿刺点后，局部浸润到麻醉腹股沟部下大腿动脉搏动内侧皮肤和深部组织，用麻醉针穿

16、刺确定穿刺方向和深度。 5 .穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖朝向耳朵插入针，穿刺方向与大腿动脉平行，进入皮肤后，穿刺针保持负压，保持直到抽出静脉血。 6 .留置顺序和颈内静脉留置顺序(69)。 中心静脉穿刺置管操作通常为7、注意事项1 .有抗凝固治疗或凝血障碍的患者锁骨下出血后压迫止血困难，应禁止实施锁骨下静脉穿刺置管。 2 .颅内高压或充血性心力衰竭患者不应该采取Trendelenburg体位。 3 .颈内静脉穿刺针的深度一般为3.54.5cm，不超过锁骨。 中心静脉穿刺置管操作通常，4 .锁骨下静脉穿刺针的插入过程中，针尖紧贴锁骨后缘应避免气胸。 5 .股静脉穿刺时，为了不让穿刺针穿入腹

17、腔引起并发症，不能盲目地用穿刺针向腹部方向无限制地穿入针。 中心静脉穿刺留置的操作通常要注意6 .判断动静脉，插管中要注意回血的颜色，观察穿刺针头后针柄的乳头部是否有血的搏动。 如果不能判定是否误入动脉，可以比较穿刺抽出的血液和同时抽出的动脉血标本的血氧饱和度和颜色，患者吸入高浓度的氧时，饱和度的差异通常很明显。 另外，导管连接到压力传感器和自由流动的静脉输液包后，可以通过压力进行判定。 错误穿过动脉时，请拉针压迫515分钟，导管损伤动脉时，请压迫并缠上绷带。 中心静脉穿刺置管操作通常，7.“J”形引导线的弯曲方向必须与预期引导线的流动一致，如果不能保证引导线的置管过程顺利，就会发生引导线的打

18、折和引导线异常。 如果血管凹陷，导丝无法进入的情况下，用套管针穿刺，血液返回后，将套管放入血管，在套管下引导导丝。 中心静脉穿刺留置的操作通常，8 .留置导管时，首先需要从导管的尾部引出引导线，防止引导线和导管一起被送到血管引起严重的结果。 9 .在颈内或锁骨下静脉导管的插入困难的情况下，执行Valsalva方法(关闭口鼻、关闭声门、强行呼气、增加胸内压力、减少静脉回流)增大静脉口径。 10 .留置后，各导管尾部吸引血液，确认血管内有开口，确认中心静脉穿刺留置操作正常，八，有可能出现并发症1 .感染； 2 .心律不齐3 .出血和血肿4 .气胸、血胸或乳糜胸(颈内或锁骨下静脉穿刺)，中心静脉穿刺置管操作通常为5 .胸腔积液； 6、心包填充； 7 .神经和淋巴管的损伤8 .气体栓塞9 .血栓形成和栓塞。 直接动脉血压测定例行，一、适应症1 .重症患者监测：各种严重休克、心肺功能不全等。 2 .重大手术监测：如体外循环和其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。3 .术中有必要在血液气体分析和电解质测