临床血液学与血液学检验第三篇

1、第三篇 红细胞检验,病例1：患者男，36岁。头晕、易疲倦，加重3个月入院,患者2年前无明显诱因出现乏力、头晕，活动后心悸、气促，检查血红蛋白62g/L,按贫血服铁剂、叶酸治疗3周，症状改善，血红蛋白上升至100g/L ，自行停药。一年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状改善。三个月前再次出现乏力、头晕、面色苍白，上3楼感心悸、气喘。无发热、无身目黄染，皮肤无出血点。食欲尚好，小便无异常，大便成形，未留意大便颜色。体重无下降。 既往史、个人史、家族史无特殊发现。,体检：T36,P90次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大，眼结

2、膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。 实验室检查： 血液：RBC3.51012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,MCH24.2pg, MCHC289g/L, WBC4109/L,分类正常，血小板（PLT)120109/L,网织红细胞0.012. 尿常规:正常 大便常规： 连续4天潜血（-），镜检无红细 胞，未找到寄生虫卵。 肝功能、肾功能:正常 生化检查：血清铁蛋白减少 骨髓细胞学：红系明显增生，外铁染色阴性，内铁减少,思考：本案例思考线索有哪些？,(一)概述,1.贫血（anemia）的

3、定义 贫血(anemia)是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白(Hb)浓度、红细胞计数(RBC)及红细胞比容(Hct)低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。 要运用诊断学思维来理解和判断 注意：血容量；年龄；居住地 海拔；个体差异；种族 2.发病情况 3.与其它疾病的关系 贫血是多种疾病的表现,第一节 贫血概论,(二)贫血的分类,1、按红细胞形态分类： 正细胞性（MCV、MCHC在正常范围） 大细胞性（MCV MCH ） 小细胞低色素（MCV、MCH MCHC） 单纯小细胞性(MCV、MCH ),三个红细胞参数的含义,MCV：每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数（f

4、l) MCH:每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数(pg) MCHC:每升血液中血红蛋白量/每升血液中血细胞比容(g),2、按骨髓增生程度及形态特征分类,增生性贫血：缺铁贫、溶血性贫血、失血 增生不良性贫血：原发性和继发性再障 红系成熟障碍性贫血：巨幼贫、MDS、慢性病性贫血,3、按病因分类,红细胞生成不足：BM功能障碍及造血物质缺乏 红细胞破坏过多：各种因素所致溶血 红细胞丢失过多：急、慢性出血,(三)贫血的症状和体征,应特别注意原发病的表现！,(四)贫血的诊断,1确定有无贫血：通过体检、实验室检查 2贫血的程度：轻、中、重、极重 3贫血的原因：病史（遗传史、营养 药物、化学品、慢性病、

5、出血史等） 4贫血的类型：根据病史、原发病表现、 细胞形态学作出初步判断 5. 实验室检查 6. 诊断性治疗 7. 动态观察,第二节 铁代谢障碍性贫血,一、缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA) 因机体铁的需要量增加或/和铁吸收减少以及丢失过多使体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。IDA是铁缺乏症的最终阶段。 是最常见贫血，可见于各年龄段，尤在第三世界，以婴幼儿、育龄妇女发生率高。,（一）铁 代 谢,1、铁分布： 铁总量约：50-55mg/kg（男） 35-40mg/kg（女） 功能铁： Hb铁：67% 肌红蛋白铁

6、：15% 转铁蛋白铁：3-4mg 乳铁蛋白，酶和辅因子结合的铁：约6-8mg 贮存铁： 铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg， 女性约300-400mg。,2、铁的来源与吸收 每天造血约需20-25mg铁，主要来自衰老破坏红细胞；食物中每天可摄取1-1.5mg，孕、乳妇需2-4mg。动物食品铁吸收率高，植物食品则吸收率低。,铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某些药物（如维生素C）等。,3、铁的利用与贮存： 二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，还原成二价铁，形成Hb，多余的铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存

7、在单核巨噬细胞系统。 4、铁的排泄： 95% HbF 22 正常成人 6 months: 1-2% 新生儿: 50-80%） HbA2 22 正常成人2%-3%,珠蛋白的基因 肽链 名称 所在染色体号 数目/每条染色体 - 珠蛋白 -珠蛋白基因 16号 2个 - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11号 1个 - 珠蛋白 G- 珠蛋白基因 11号 1个 A- 珠蛋白基因 11号 1个 - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11号 1个,（一）血红蛋白病分类,珠蛋白肽链分子结构（一级氨基酸构成）异常或生成异常Hb：异常Hb病 珠蛋白肽链生成量不足或完全缺失： 地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）,1、异常Hb病,异常

8、结构血红蛋白倾向于凝集 HbS和HbC 导致总的血红蛋白合成减少 HbE和 Hb Lepore 变异体倾向于沉积于红细胞内 不稳定血红蛋白病,例：镰状红细胞贫血（HbS症）,最常见的异常Hb病 好发于非洲裔人群 链第6位谷氨酸被缬氨酸替代 HbS多聚体形成（HbS50%）致红细胞发生镰形改变,阳性家族史 外周血Hb电泳或Hb层析分析发现HbS 血细胞形态学改变 HbS与其他Hb病的双重杂合子，如Hb SC、 Hb SE、Hb SD等，其临床表现可与镰状细 胞贫血相似，统称为镰形变综合征,诊断依据,2、地中海贫血,-地贫 ：正常-珠蛋白合成减少的Hb病 -地贫：正常-珠蛋白合成减少的Hb病 -地

9、贫：正常-珠蛋白合成均减少的Hb病,-地贫溶血机制,-珠蛋白合成减少-珠蛋白过剩聚集成4（HbH）不稳定，聚合形成HbH包涵体红细胞变形性下降停留在脾索血管外溶血。,游离-珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏溶血。,-地贫溶血机制,-珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常二者结合后，-珠蛋白过剩过剩的链珠蛋白不稳定，聚集成-珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上红细胞变形性下降无法通过脾窦壁孔停留在脾索血管外溶血。 游离-珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏溶血。,靶形红细胞（target cell）,（二）血红蛋白病诊断,异常血红蛋白病 临

10、床表现 遗传关系 血红蛋白电泳分析 蛋白质一级结构分析（理想）,（二）血红蛋白病诊断,地中海贫血 临床表现 临床血液学改变 遗传学检查 分子生物学分析,各论二：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH),阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。本病是造血干细胞的糖化磷脂肌醇-锚(GPI-A)基因突变，导致GPI-锚磷脂合成障碍而致的造血系统良性克隆性疾病。,（一）发病机制,（1）造血干细胞糖化磷脂肌醇-锚（GPI-A)基因突变-锚磷脂合成障碍 （2）由于GPI锚磷脂缺乏,CD

11、55、CD59等补体调节蛋白不能连接红细胞膜 （3）出现对自身补体敏感的红细胞-溶血 患者体内红细胞分三型：型对补体的敏感性正常；型对补体中度敏感；型对补体高度敏感。补体敏感细胞的多少决定其临床表现及血红蛋白尿发作的频率。,（二）临床表现,慢性血管内溶血，与睡眠有关的间歇溶血发作，以Hb尿为特征，可有全血细胞减少和反复血栓形成。,（三）实验室检查,1、血象：正色素性或低色素性贫血(尿中铁丢失过多时)，网织红细胞增高，可见有核红细胞及红细胞破片。白细胞和血小板多减少，半数患者为全血细胞减少。 2、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可明显

12、差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时作病理活检。,3、溶血试验 尿含铁血黄素试验阳性 蔗糖溶血试验-筛选 热溶血试验-排除 敏感性高 酸溶血试验（Ham test)-特异性高 4、GPI锚连接蛋白检测 流式细胞术检测发现GPI锚连接蛋白(CD55或CD59)低表达的异常细胞群,流式细胞术检测PNH患者红细胞CD59表达,（四）诊断,临床表现符合PNH； 有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接、间接证据； 有补体敏感的红细胞群存在：包括蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH的筛选试验等。标准化的酸溶血试验和检测血细胞表面锚蛋白相关抗原CD55及CD59是确诊试验。,（五）鉴别诊断,

13、应注意除外其他溶血病，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋白尿症。全血细胞减少还应与再障鉴别。,进 展,有报道嗜水气单胞菌可产生一种毒素，它能通过与GPI锚连接而在细胞膜上形成通道，从而溶破正常细胞将其杀死。而PNH患者红细胞因GPI锚的缺乏不受毒素影响，故细胞完好。因此可通过此方法进行PNH的检测。,各论三： 自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia,AIHA),AIHA是由于机体免疫功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，导致红细胞破坏加速造成的获得性溶血性贫血。本病根据抗体作用于红细胞的最适温度可分为温性和冷

14、性抗体。 本病根据病因分为原发性和继发性两类，原发性原因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷性疾病等。,一、发病机制,机制：温抗体型：主要为IgG，是不完全性抗体，多吸附于红细胞表面使红细胞致敏。 冷抗体型：主要为IgM,是完全抗体，20以下作用最活跃。,二、临床表现,临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较缓，数月后才发现有贫血，头昏及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血症状，休克，血红蛋白尿等。少数有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜(Evans syndrome)。 冷凝集素综合征常见于寒冷季节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因红细胞大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。 阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。,三、实验室检验,一般溶血检验：有溶血性贫血共同的实验室检查特征。 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：是诊断的重要实验依据。直接试验多阳性，少数间接试验阳性。 冷凝集素试验：冷抗体型自身免疫性溶血性贫血为阳性试验结果