主动脉夹层之护理教学查房ppt课件

1、.1，主动脉夹层的护理教育会诊，2，定义，中间层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤而在壁间产生的血液凝固称为壁间血肿，主动脉间分离(aortic dissection)在主动脉内有一个或多个裂纹，在中间壁之间形成活动的血液假腔。解剖分离假腔膨胀，称为解剖动脉瘤。3，弹性层，内膜层，4，5，原因，(1)高血压(2)遗传性结缔组织障碍和马凡综合征，(3)主动脉缩窄和主动脉缩窄，(4)医源性损伤和中间层分离，(5)妊娠(6)其他罕见，分型，DeBakey分型：I型，II型，III型(IIIa，IIIb-侵入腹主动脉)斯坦福分型：a型(I，II型)，b型(III型)kirr，打字，分类分析(coley)，

2、类型a类型b类型c类型d，9。特征：多样性，复杂性，误诊和容易误诊，疼痛出血症状缺血性症状压迫症状心脏功能不全症状，临床症状，10，74% 90%的急性AD患者的第一个症状，突然严重的“撕裂”或“像刀切一样”胸痛没有持续缓解，与急性心肌梗塞时胸痛加重不同。AD的疼痛往往具有迁移的特征，它告诉您中间层的进展情况。近端夹层动脉瘤患者的疼痛在胸骨的中下部。远端解剖动脉瘤位于肩胛骨之间。Debakey 型解剖动脉瘤患者，疼痛从前胸扩散到颈部，到肩胛骨。疼痛的位置是主动脉的侵犯部位胸痛， AD腹部疼痛为型AD，疼痛，11，疼痛部位，12，突发主动脉回流是a型ad的常见并发症，目前其原因是上环的扩张或叶侵

3、犯，或撕裂的内膜碎片渗透到左心室流出，被误诊为其他原因，主动脉瓣关闭不完全，主动脉瓣关闭不完全，13、如果因侵犯冠状动脉开放而发生急性心肌梗塞，右侧冠状动脉闭塞更为常见，实施溶栓药物可能会产生严重后果，早期死亡率达71%等AD的诊断可能被掩盖，因此，这种特殊情况需要临床考虑。急性心肌梗塞，特别是下壁梗死患者，在溶栓或抗凝治疗前，首先是AD，急性心肌梗塞，14，渗出是病变主动脉周围炎性渗出反应引起的，或因AD短暂破裂或泄漏而被错误诊断为心包血，心包填塞，15，大部分是消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、结核病和肿瘤、休克、16、精神异常、昏迷、偏瘫、痉挛、痉挛等，容易误诊为脑血管意外。发病前无名动脉

4、或左颈动脉侵犯会导致脑血管意外的解剖动脉瘤的中间层，阻止主动脉进入脑脊液的直接日记帐管，或将解剖动脉内血肿扩大到主动脉的重要分支，导致支脉狭窄、闭塞，导致脑脊液急性缺血。神经精神疾病，17，在型ad中常见的是包括肾动脉或血肿在内的主动脉解剖动脉瘤，导致肾动脉狭窄，导致急性肾功能衰竭临床上误诊为其他疾病而引起的肾衰竭，严重的肾血管性高血压，肾功能衰竭，18，声嘶互吸难以吞咽的咯血或呕吐血等其他罕见的临床症状，19，常规检查对ad的诊断没有多大帮助，只有胸片作为辅助诊断值，目前可用的诊断方法有主动脉造影CT(计算机体层照片)MRI(核磁共振成像)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。，视频检

5、查，20，胸部放疗纵膈或主动脉扩张，21，主动脉血管造影在少数情况下可见，其优点是广告诊断中最重要、最准确、最可靠的诊断方法，其灵敏度和特异性的88%和95%的缺点的早期报道包括发生可能性检查、潜在风险、准备和运营费用、紧急、22、CT，MRI，CT:是广告敏感度为83%到94%，特异性为87%到100%的MRI :灵敏度和特异性均为9%，是目前诊断主动脉夹层分离的黄金标准，23，DeBakey I夹层动脉瘤的CT影像，24。DeBakey III夹层动脉瘤的螺旋CT成像，25。通过胸部UCG或经食管TEE，胸部超声心动图检查的敏感度只有59%到85%，特定的77%食管超声心动图(TEE)是目

6、前TEE在急诊室可以进行的快速、准确、简便的诊断方法，为心血管手术提供有用的信息，评价AD是一种容易、成功率高的诊断技术，AD的诊断敏感度为98%到99%特异性为77%到97%，26，血管内超声是最近开发的新技术，可以确定病变主动脉的解剖学细节和解剖分离范围。血管内超声，27，高血压患者突然疼得胸口和胃都裂开了。止痛药不能缓解疼痛和休克。反而有血压升高或正常，或短期内主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的迹象。心脏衰竭伴急腹症、神经系统障碍、急性肾功能衰竭或急性心包填塞等胸部放疗，大动脉宽或不规则形态的疾病，影像诊断技术，诊断点，28，急性发病2周内急性时性器官慢性疾病2月以上，在慢性期主动脉

7、夹层2周2月内未治疗的患者，首次24小时内每小时死亡约1%，1周大约90%的人在一年内死亡。AD是心血管系统剧变疾病，是目前最复杂、最危险的心血管系统疾病之一。疾病分类，29，治疗，药物治疗手术血管内导管介入治疗，30，需要药物治疗，广告药物治疗，药物治疗对AD可疑或广告诊断后立即进行的治疗不亚于手术治疗，没有并发症的远程夹层的疗效明显。长期适当的药物治疗也是改善慢性辅音预后的重要措施。Ad的药物治疗有两个主要目标：将血压降低到患者能承受的最低水平，尽量降低主动脉壁压力，另一个是抑制心脏左心室收缩，降低dp/dt，降低搏动性张力。31，药物治疗，理想药物是受体阻滞剂或其他具有负阻抗高血压药效果

8、的药物CCB利尿剂ACEI ARB 受体阻滞剂镇静剂泻药症状，支持治疗，32，药物治疗，药物治疗手指3360无并发症DeBakey 型ad稳定孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层状态是手术，33，药物治疗的临床目标，患者胸部无痛等临床症状血压为120/70mmHg心率70bpm，34，手术治疗的历史，20世纪50年代初期。Gross、Swan、Lam、De Bakey等纷纷报道，正在部分切除下行主动脉狭窄和主动脉瘤，或通过各种自体及同种移植成功治疗。1956年，库利和DeBakey首次报道在体外循环中成功进行了上行主动脉切除术，并用同种异体移植代替了。1957年，DeBakey等在体外循环下行主动

9、脉弓动脉瘤切除术中成功更换并行人工血管尚属首次。1968年，Bentall等人报道了主动脉瓣替换及上行主动脉替换，这成为主动脉瓣不完全结合治疗主动脉肌瘤的经典手术。据报道，1981年，Cabrol利用人工血管连接了左/右冠状动脉，并匹配了人工血管的侧壁和苍隆血管的侧面。1983年，象鼻报道了博斯特首先用于上、弓、下胸主动脉瘤治疗的手术方法。1994年血管内支架的临床应用为治疗第三型解剖动脉瘤开辟了新的空间。1996年卡托等人首次报道了stented elephant trunk procedure(stented elephant trunk procedure)在包括胸主动脉在内的动脉瘤和主

10、动脉夹层的治疗中，该技术后来应用于Sueda等a型主动脉夹层。36，手术，近端夹层分离首选手术在以下情况下需要进行的重要器官损伤局部压迫症状直径大于5cm或接近破裂(囊型主动脉动脉瘤形成等)的主动脉瓣逆行进行中，与对上行主动脉瓣二尖瓣综合征的夹层分离观察没有太大区别。急性期应接受内科治疗，期间主动脉破裂、主动脉进行性扩张、无法控制的胸痛和高血压，应立即进行手术。近年来，血管内介入技术迅速发展，部分DeBakey 型患者通过血管内介入治疗治愈。37，手术方法，根替换：Bentall手术，David手术，Cabrol手术，上行主动脉替换：Wheat手术活部替换和大象手术：Elephant trun

11、k胸主动脉替换腹主动脉，腹主动脉替换主动脉，主动脉完全替换主动脉血液流入佳协，关闭盆腔，阻断真假腔间血流的夹层快速进行，紫宁血肿压迫进腔，形成重要的长期缺血者，用支架开放进腔和重要支脉，近端血液循环重建术难以用膜支架缝合。中间层继续扩大。用气囊开窗术或血管内剪切技术切开内膜，开放远端器官，改善重要器官缺血，降低假血管压力，防止有远端并发症的a型夹层患者延长。这与外科治疗结合，39，解剖动脉瘤修复法，40，41、42，43，“大象鼻子手术图，44。“大象鼻子手术”图表，45。“大象鼻子手术”图表，47。本塔尔手术，48。49，介入治疗，50，介入治疗，51，术后主要并发症，肺出血：主要由肿瘤和肺

12、组织粘连及血管交通损伤引起的手术中，应避免过度压迫和牵引性肺组织吻合口破裂：吻合强度不足；术后血压控制不足等切口麻痹：主要是手术中脊髓缺血所致。判断完全灌注压力和灌注流、脊髓冷却、对肋间动脉的6-10侧部循环能否充分阻止下半身麻痹的发生；特别是巨大动脉瘤，需要使用深低温停循环法对左侧膈神经损伤进行手术。肿瘤体和组织粘连切除术或电凝止血时，损伤后可能会出血：可使用抑肽酶、纤维蛋白原、唇止血等胸部感染：不维持动脉壁的内膜脑损伤：脑保护代谢障碍综合征：充分监测血糖、电解质、血脂等，52，住院评估，疼痛严重耐受升主动脉夹层大部分是胸部疼痛，胸主动脉夹层有很多肩胛骨和背部疼痛，腹主动脉夹层的疼痛位于腰部

13、。53，住院评价，血压良好或血压高，但周末稍微灌注，脸色苍白，小便量减少，四肢冰冷。心包填塞，主动脉破裂(患者可能在几分钟内死亡)，主动脉瓣关闭不全，急性心力衰竭时血压下降。54、住院评价，外动脉相应部位的脉搏减弱或消失的征，该动脉因无名动脉或右锁骨下动脉闭塞，右上肢脉搏减弱，左上肢动脉搏动减弱，左上肢动脉搏动减弱，侧支动脉或髋关节动脉中断，侧支股动脉搏动减弱，切断部位为髂动脉分叉异常时，双侧股动脉搏动减弱，入院后，接触四肢主动脉，详细记录。55，护理诊断，疼痛：根据疼痛的位置，结合辅助检查，确定主动脉夹层的位置，按照医生的指示注射止痛药。血管破裂出血：与原发及血压控制有关。注射降压药，每30

14、分钟测量血压，根据血压调节药物的速度，收缩气压为100120mmHg，平均压力为60 75 mmhg。让病人绝对卧床休息，避免愤怒，大便走得好。56、护理诊断，缺氧：与血液漩涡，血管的镇江狭窄有关。住院后持续低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危险，血管内膜受损，与血液湍流有关。注意下肢动脉搏动、血液输送、腹部症状、体征等。焦虑、恐惧：与疾病知识不足、复杂的疾病治疗、没有突然发病危险的患者、症状更严重的情况等有关。说明近几年患者的内科治疗及手术经过。57，护理，控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期保持药物输入的稳定剂量，以便准确控制血压。A:需要为右内颈静脉建立中心静脉通路，这样就不会妨碍手

15、术群，甚至可以维持手术。必要时监测中心静脉压。通常穿刺桡动脉测量血压，更准确、更快，减少长期零售压力造成的皮肤损伤。58，护理，B:同时监测心电图，监测血氧饱和度。每15分钟记录一次，停止后1小时记录一次。低血压药物选择0.5 1 g (kg.min)微泵持续流入泵的低剂量硝化甘油扩张血管。像低血压效应一样，可以与快速启动、短作用时间、30mg/d硝苯地平结合。难以控制的恶性高血压使用强血管扩张剂硝普钠，微泵继续泵入1 10 g (kg.min)，从低剂量开始，每6小时更换药液搅拌，以确保药物的效果。钠硝化钠的另一个作用是，反射性心跳增加，口服心脏起搏器或美托洛尔控制心率60 70次/min.

16、c .同时保持血压导管，每小时监测尿液量，如果尿液特性、颜色、尿液量超过0.5ml/(kg.h .)，血压将尽可能低病情稳定后，应逐步减少静脉给药，转换为口服。如果继续输入72h以上的硝普钠，要测量血液中氰化物的浓度，看看是否有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、颤抖、困倦、昏迷等副作用。59，护理，疼痛一般可以缓解收缩期血压低于100mmHg时的疼痛症状。主动脉夹层引起的激烈、难以忍受的疼痛也是促使血压增加的因素，在应用降压药的过程中，适当使用镇静剂吗啡10毫克肌肉内注射，必要时重复4 6个小时。简单的烦恼，睡眠困难，稳定的10 10毫克近下周史，给人以舒适的姿势，安静整洁，空气营造新鲜的病房环境，根据患者的爱好，