急性冠脉综合症

1、广东省中医院二沙心血管王侠，急性冠脉综合征的治疗进展，急性冠脉综合征的概念，发病机制急性冠脉综合征的规范化治疗，CAD，Angina Pectoris (AP )，Myocardial Infarction (MI )，Stable AP， 不可启动AP acute mi、Old MI、ACS、STEMI、NSTEMI、stemisteletetypemisnsteminonsteletypemi，急性冠脉综合征(ACS )为冠即急性心肌缺血引起的临床症状，ST段上升急性心肌梗塞STEMI非ST段上升急性心肌梗塞NSTEMI不稳定型心绞痛UAP，4、内皮功能障碍斑形成斑不稳定脂核大、纤维帽薄、

2、破裂血栓形成冠脉痉挛、CK- MB or Troponin， trooninelevenatedornot，acswithoutpersistentst-segment elevation，acswithpersistentst-segment elevation，STEMI，NSTEMI， 美国每年新的STEMI/NSTEMI病例约60万，复发病例约32万，发病率维持在高水平以来，随着心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率(25%-3% )和发病率显着降低，但在最佳临床战略和临床实践之间2007年ACC/AHA修订了2005年的治疗指南2008年，ACC/AHA对再灌注治疗措

3、施的实施质量评价和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评价进行了Circulation、publishedonlinenov10、2008的确诊、松鼠危险层早期住院治疗(药物治疗、转院)冠状动脉重建治疗后期住院治疗和出院后治疗、treat、TIMI风险评估是一个简单的风险评估工具，对患者就诊时的7个风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越多。这有助于评估ACS患者死亡和缺血事件的风险，并且为治疗决策提供基础的TIMI风险评估方法，有1分钟年龄超过65岁至少3个冠状动脉狭窄超过50%， 心电图规定在24小时内至少2次心绞痛发作前的7天内使用过阿斯匹林心肌标记物，Antman EM，Cohen

4、 M，Bernink PJ， etalthetimiriskscoreforunstableangna/non-stelevationmi : amethodforprognosticandtherapeuticdecisionmakingjama 2000； 284:835-842，至少年龄：超过75岁病史：缺血症状在48h内恶化胸痛：安静时心绞痛持续超过20分钟体征：肺水肿、二尖瓣反流噪声(新发或恶化)、S3、湿罗音(新发或恶化)、低血压、心动过速/新发支阻滞PVT 心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和(或)肌红蛋白(TnI )上升，无风险特征，但年龄：超过70岁病史：有MICABG脑血管疾病，

5、服用ASP 胸痛：超过20分钟的安静心绞痛虽然是20分钟以下的安静心绞痛，但怀疑是CAD的夜间发作心绞痛最近两周内，心绞痛生命体征：无心电图：缺血性ST下降不到1mm，多组诱导t波发生变化，病理性q波心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和(或)肌红蛋白(TnI )轻度没有高危和中危险的特征，但年龄：未满70岁病史：无胸痛：心绞痛发作频繁严重，但持续时间短，可以自己缓解最近2周和2月新发生的心绞痛生命体征：无心电图：正常或无动态变化心肌酶：肌动蛋白14、反复发作的缺血症状ECGST段不断变化(ST段低或短ST段上升)梗死后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白提高血液力学不稳定心律失常(VF )的VT )年龄75

6、岁以上，高危患者，低危险患者，观察期间无胸痛反复发作，ST下降或上升有负t波，平伸的t波和正常ECG没有新的恶性心律失常的开始和反复检测，心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记没有上升，中危险患者、医生必须尽快区分胸痛患者的危险层不同的危险层是在实施不同治疗策略的基础上，持续的GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影、低危险、高风险、阳性、次阴性、肝素(低分子或普通)、阿司匹林、325mg、嚼氯吡格雷(维持300mg负荷量、75mg、受体阻断剂、硝酸脂质、第二次肌红蛋白测定*5天内冠脉拜体检、ECG监测、采血、吸氧、负载试验冠脉造影、诊断为ACS后，必须立即测量临床处理(monitor )和危险层的连

7、续心率，准备除颤器monitor的吸氧，口罩吸氧oxygen镇静、 注射0.4mg稳定应用nervous止痛药injection硝酸甘油，每5min一次，连续3次，无缓解时皮下注射10-200g/min，疼痛剧烈时皮下注射吗啡5-10mg，静脉和肌肉为1-5mg 注射杜冷丁50-100mg肌肉，每30min一次低血压标准化治疗treatment抗血小板和抗凝药硝酸酯类、受体阻断剂、ACEI、Ca拮抗剂、PCI、CABG等口述症状和知情同意书注意病情和治疗罗确诊后立即服用阿斯匹林，维持初始剂量162-325mg，咀嚼75-162mg/d，确定出院后长期服用(级a级)后立即服用氯吡格雷，维持初始剂

8、量300mg，75mg/d，出院后至少服用1月，stent 静脉注射糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂PCI前4h，加洛法班0.4mg/kg.min、30min负荷，后维持0.1mg/kg.min，治疗18-24h。主要用于PCI stent期间，与肝素和氯吡格雷协同作用，低分子肝素在得到最佳治疗策略前皮下注射，迅速注射0.5ml、q12h或烯醇肝素1mg/kg，q12h.(I级a级)普通肝素负荷量60u/kg，最大500 如果适当应用2-6d，以aPTT为正常对照的1.52.0倍CABG为治疗策略，可以应用ASP和普通肝素，术前5-7d氯吡格雷无效，术前12-24h低分子肝素无效，术前4h单抗

9、或硝基甘油每隔0.4mg、5min重复一次，连续3次，无缓和的情况下，静点开始耐10-200g/min 7-8h，48-72h二硝基异山梨醇5-80mg，维持23次/d，缓释剂40mg，12次/d 缓释剂60-240mg，1次/d维持12-24h，无论有无PCI，均以无禁忌症能在24h内口服的选择性BetaI受体阻断剂为最佳，按照用量个体化的原则，metorel 50200 mg、bid乙基50200 mg、bid比索普qd艾司洛尔50-300mg/min，vd (静脉给药)对急性心肌梗塞患者是否早期用受体阻断剂增加死亡率尚有争议，取消了“患者到医院后给受体阻断剂”的建议。 2008年修订后，

10、在没有低血压(sp100mmHg或降低30mmHg )和其他类似药物禁忌的前提下，在最初的24小时内以最大容许量开始服用，特别是对于最初有肺淤血和LVEF 40%的患者，不能应用ACEI的人，请使用ARB治疗对受体阻断剂适用禁忌的患者，除了排除重度左室功能障碍和其他禁忌，还可以使用非二氢吡啶系钙离子拮抗剂进行初期治疗的硫磺岛30-90mg、3-4/d、缓释剂120-360mg、1/d维拉帕米80-160mg、3/d、缓释由于d急性冠脉事件发生24小时后测定的血脂水平指导下的血脂下降治疗可能有偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南建议住院24小时内进行血脂测定。 无论基线LDL-C的

11、水平如何，都推荐使用他汀类。(2008年修订)、*高危患者(向心肌梗塞和死亡的进化)、1、转院提案2、GPIIb/IIIa拮抗剂3、冠脉造影、阿司匹林的基础治疗、325mg、咀嚼、氯吡格雷300mg负荷量、维持75mg、受体阻断剂(无禁忌症)个体化量， 应用硝酸甘油有效量48-72h低分子肝素1mg/kg，1-2次/d，2-8d，反复发作的缺血症状ECGST段不断变化(ST段低或短ST段上升)，梗死后早期不稳定心绞痛心肌钙蛋白质是血液动力学不稳定的主要心律失常对高危患者的治疗策略(2)冠状动脉造影早在4-48小时内开始，主要心律不齐的血液动力学不稳定在冠状动脉旁路术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗

12、管理(冠状动脉重建)进行血管成形术后，开始注入GPIIb/IIIa受体拮抗剂12小时(Abciximab ) 对可能持续24小时(Tirofiban )的eptifibatide)PCI术和不适合血液循环重建术的患者给与氯吡格雷，对准备冠状动脉搭桥术的患者术前5日使氯吡格雷无效，以阿司匹林为基础治疗，325mg，咀嚼，氯并且每天75mg )，在可能投用受体阻断剂的观察期间，没有胸痛的反复发作没有ST的降低和上升，有负的t波，平伸的t波和正常的ECG没有新的恶性心律失常的开始和反复检查，心肌钙蛋白和其他心肌坏死的生物学标记没有上升24小时ECG的ST-T没有变化的第二次肌蛋白测定：阴性，低分子肝素口服阿司匹林，氯吡格雷(75mg/d )无效的受体阻断剂，硝酸脂质和钙拮抗剂，有可能加入负荷试验-冠状动脉疾病(CAD ) 的诊断-评价未来事件危险的ABCDE方案a采用阿司匹林(aspirin )和心绞痛(angina )治疗b采用受体阻断剂和血压控制(blood pressure) C控制胆固醇(choleste 和烟草控制(cigarette )治疗d是减肥和糖尿病控制e应用健康教育和运动训练，1977年. PTCA (Gruentzig) 1993年. stent.(pamaz-schatzcoris ) juststen 2002年.