甲状腺结节的诊治

1、,甲状腺结节的诊治,尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右,甲状腺结节的患病率,年龄：小儿患病率在0.05-1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高,影响甲状腺结节患病率的因素,甲状腺结节的性质,甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤-良性 甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润

2、性病变 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节,占全部癌的1% 乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性 滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性 未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等 髓样癌(10%)，男女发病相等 淋巴瘤(4%), 癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,甲状腺癌,甲状腺结节诊断思路,确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变,病 例,女性，65岁 体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约1.0cm，质中，活动可，无压痛,下一步的处理？,我们最

3、关注的问题,结节的性质及病因 良性 or 恶性 甲状腺的功能状态,问 诊,重点关注： 年龄 性别 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等 碘的摄入情况,局部症状,压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显 压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者 上腔静脉综合症,甲状腺功能异常的相关症状,一般状况 循环 消化 神经精神 运动骨骼 生殖,询问病史的结果,无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现,体格检查（1）,应重点关注：(甲状腺本

4、身） 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。 患者的结果： 甲状腺度大，质地偏韧，表面不平 右叶可及1cm左右质中结节、无压痛、活动可 局部淋巴结未触及肿大,体格检查(2),全身状况 有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑 血压、心率 水肿 其他,辅助检查,化验检查 甲状腺功能检查：正常 TPO-Ab、TG-Ab： 弱阳性,辅助检查,影像学 B超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,不同检查方法结果可能有差异,不同检查方法甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节

5、为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节,B超结果,甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm (正常4*2*2) 甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.0cm，边界清晰， 结节内均未见明显钙化， Doppler于其内可探及少量血流。 双侧颈部淋巴结未见明显肿大。,CT 是否需要？,评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。,辅助检查,辅助检查,核素检查是否需

6、要 主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床 甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或 转移灶,辅助检查,细针穿刺细胞学检查,凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查 鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法 怀疑恶性变者均应进行FNAB,是否有“恶性”的提示,结节的良恶性与 结节的大小无关 结节是否可触及无关 结节单发或多发无关 结节是否合并囊性变无关,甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性,良性可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节,年轻（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲

7、状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节恶性指征,是否有“恶性”的提示,病史 查体 B超,结节本身的特征 微小钙化 边缘不规则 血流信号紊乱 低回声结节,结节 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,其他区分良恶性的辅助检查,其他检查,临床诊断是否明确,甲状腺多发结节 无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性,甲状腺细针穿刺细胞学检查,甲状腺结节应进行 甲状腺细针穿刺病理学检查,明确甲状腺结节的性质 指导进一步的治疗,最终诊断,结 节 性 甲 状

8、 腺 肿,进一步的治疗,不需要特殊药物治疗（良性结节的处理） 定期随诊 风险在于： 多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变 压迫症状,什么情况下需要手术,甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAB提示可疑性癌变,良性甲状腺结节的非手术治疗,TSH抑制治疗 131I治疗 超声引导下经皮无水酒精注射（PEI） 经皮激光消融术（PLA） 经皮射频消融（RFA）,特殊人群甲状腺结节的治疗,儿童甲状腺结节的处理 妊娠妇女甲状腺结节的处理,成人甲状腺结节的临床评估和处理流程,细针穿刺细胞学检查流程,谢 谢,推荐分级,推荐1-1：,甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）

9、,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平 TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。 因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低， 因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。,推荐1-2：所有甲状腺结节

10、患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A） 推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F） 推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测 （推荐级别I）,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法 对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在。 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况。 评估颈部区域有

11、无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和结构特点。,触诊与甲状腺超声检查比较,通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节,超声检查在甲状腺结节 评估中的作用,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究,下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性,纯囊性结节； 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7

12、%为良性。,而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大,实性低回声结节； 结节内血供丰富（TSH正常情况下）； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。 如淋巴结呈圆形 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征： 微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5% 单独一项特征不足以诊断恶性病变 如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%

13、-93%,甲状腺超声检查分级,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A） 推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）,其他影像学手段在 甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。 CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和

14、131I治疗。,18F-FDG（ 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖） PET显像,18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态 并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性） 某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性） 因此，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别E）,甲状腺核素显像在 甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。 在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131

15、I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。 “热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。,甲状腺核素扫描,“热结节”： 放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”： 放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”： 放射性密度明显低于正常甲状腺组织,推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）,细针穿刺抽吸活检（FNAB）在 甲状腺结节评估中的作用,FNAB诊断甲状腺癌 敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%） 阳性预测率 75

16、%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%） FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案,诊断试验的评价,灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率 。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。 特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 阳性预测值(+Pv) ：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。 特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预

17、测值越高。,细针穿刺抽吸活检（FNAB）,凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查 但在下述情况下，FNAB不作为常规： 核素显像为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节,细针穿刺抽吸活检（FNAB）,直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB 如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性； 伴血清Ct水平异常升高。,细针穿刺抽吸活检（FNAB）,与触诊下FNAB相比，超声

18、引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法： 在同一结节的多个部位重复穿刺取材； 在超声提示可疑征象的部位取材； 在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。 经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。,细针穿刺抽吸活检结果判定,推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 （推荐级别A） 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 （推荐级别B）,协助评估良恶性的其他方法,前瞻性研究证实： 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺

19、癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。 检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。,推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。 （推荐级别C）,甲状腺结节的随访,对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。 对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。 部分患者

20、（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。,甲状腺结节的随访,如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。 “明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证； 对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。,推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 （推荐级别C） 推荐1-13：体积增大超过50%的甲状

21、腺结节，是FNAB的适应证。 （推荐级别B）,良性甲状腺结节的治疗方法,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。 少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。,良性甲状腺结节的手术治疗,下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。,推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）

22、推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A） 推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）,良性甲状腺结节的非手术治疗,TSH抑制治疗： TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积 不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节 可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用 如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）,良性甲状腺结节的非手术治疗,131I治疗： 主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节 出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗 处于

23、妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证 如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法 131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加,良性甲状腺结节的非手术治疗,其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括： 超声引导下经皮无水酒精注射（PEI） 经皮激光消融术（PLA） 经皮射频消融（RFA） PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。 采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。,推荐1-17：不建议常规使用非

24、手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E） 推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。（推荐级别A） 推荐1-19：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B） 推荐1-20： 131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节的患病率低于成人。 美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。 国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。 儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。,儿童甲状腺结节的处理,对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室