肛门及神经系统的评估

1、肛门及神经系统的评估 教学目标 掌握肛门与直肠的评估要点 掌握各种神经反射评估内容,肛门、外生殖器评估 一、视诊：评估时注意肛门周围有无红肿、血性或脓性分泌物。 1、肛门及外伤感染： 2、肛裂：肛门及肛管皮肤全层开裂。 3、痔疮：内外痔及混合痔。 4、肛门直肠瘘：继发于肛周脓肿。 5、直肠脱垂：直肠出于肛门外。,二、触诊：对直肠、肛门的触诊称为直肠指检或肛门指检，是诊断盆腔、直肠、肛门、女性生殖器疾病不可缺少的方法。 1、体位：常用的体位有： 膝胸位：这种体位适于前列腺、精囊腺的疾病的检查以及乙状结肠镜检，还适用于子宫后倾及产后子宫复原。,左侧卧位：这种体位适于女病人和衰弱的病人检查。 仰卧位

2、：这种体位适于病重体弱、直肠膀胱疾病的检查。 2、评估方法：,5,教学目标,1.掌握脊柱与四肢、神经系统检查的内容、顺序及正常表现。 重点：检查脊柱压痛与叩击痛、四肢与关节运动、 肌力评估与分级、共济运动检查 生理反射、病理反射、脑膜刺激征检查、 难点：四肢与关节运动、脑神经检查、深反射检查 2.描述脊柱与四肢、神经系统检查异常发现的临床意义。 3.自学自主神经功能检查。,6,脊柱评估内容,脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱触诊与叩诊,脊柱与四肢评估 一、脊柱检查： 脊柱的弯曲度 1、脊柱后凸：多发生于胸椎。小儿要注意佝偻病；儿童及青少年要注意胸椎结核（有成角畸形的特点）；成人多见于类风湿性关节炎（

3、脊柱强直固定）；老年人多见于骨质退行性变。此外，外伤性胸椎骨折，也可出现脊柱后凸。,8,（一）脊柱弯曲度 1.脊柱生理性弯曲 正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲，即颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸骶椎则明显后凸，呈“S”形。,脊柱评估,2、脊柱前凸：多发生于腰椎。见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核、先天性髋关节脱位、妊娠晚期等。,3、脊柱侧凸：,用手指沿脊柱棘突从上向下划压,14,（二）脊柱活动度 1.正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。 颈段、腰段活动范围最大 ，胸段活动度较小；骶段几乎不活动。,脊柱评估,15,（二）脊柱活动度 2.脊柱

4、活动受限 脊柱各段活动度受限常见于软组织损伤,脱位,骨折,外伤,骨关节病,结核等.,脊柱评估,16,（三）脊柱压痛和叩击痛 1.检查方法：压痛触诊 叩击痛叩诊 直接叩击法 间接叩诊法 2.正常人无压痛和叩击痛 3.异常表现：明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎间盘脱出症。脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。,脊柱评估,脊柱压痛,脊柱叩击痛,18,四肢与关节的评估内容,四肢与关节形态 四肢与关节的运动,19,1.评估方法：视诊+触诊 四肢与关节运动的检查 2.正常表现：四肢与关节左右对称，形态正常， 活动不受限。 3.异常发现：疼痛、畸形、活动障碍或异常。,四肢与关节的评估,20,后伸 外展上举 内收

5、旋转,关节活动,肘关节,关节活动,屈肘 伸肘 肘内翻 肘外翻,腕关节,关节活动,背伸 掌屈 桡偏 尺偏,肩关节,四肢与关节的评估,肘关节,四肢与关节形态 1、匙状指：指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙。 2、杵状指：指（趾）甲末端呈球状膨大，又称鼓槌状指。,27,关节活动,四肢与关节的评估,6、膝内、外翻：,O 形腿,X 形腿,5、膝关节变形：如关节出现红、肿、热、痛和功能障碍见于风湿性关节炎 ；如关节浮髌试验阳性见于关节腔积液。浮髌试验检查方法：,7、足内、外翻：,3、指关节变形：最常见于类风湿性关节炎。 关节呈梭形畸形，且指间关节或掌指关节活动受限，活动期局部红肿疼痛、晨僵。,见于类风湿性关

6、节炎,肢端肥大症：生长激素分泌过多。,8、下肢静脉曲张 ：常见于持久站立工作者或栓塞性静脉炎等。,9、肌肉萎缩：营养障碍，肌肉纤维变细甚至消失等导致的肌肉体积缩小。,运动功能障碍：检查时让病人作屈、伸、收、展 ，如肢体随意运动的肌力障碍称瘫痪。瘫痪多因神经系统或肌病所致。如手指颤动称震颤，多见于慢性中毒、甲亢等。,神经系统评估,反射是最基本的神经活动。其反射活动的基本形式是反射弧，反射弧包括：感受器 传入神经 中间神经传出神经效应器五个部分。其评估内容有：浅反射、深反射 、病理反射、阵挛、脑膜刺激征、拉塞格征等。,神经反射评估,一、浅反射：为刺激皮肤、粘膜引起的反射。包括： 1、角膜反射：嘱被

7、评估者睁眼，眼球向内上方注视，医生用绵签毛从一侧触角膜引起迅速闭眼。如在刺激侧的眼闭合称为直接角膜反射；对侧眼也闭合称为间接角膜反射。正常人直接、间接角膜反射均存在。,2、腹壁反射：嘱病人仰卧，下肢稍屈曲放松腹肌，以绵签轻划腹壁上中下皮肤。 正常受刺激的部位可出现收缩。其反射中枢上腹部为胸髓78节；中腹部为胸髓910节；下腹部为胸髓1112节。,3、提睾反射 ：用竹签划大腿内皮肤，出现同侧提睾肌收缩，睾丸上提。其中枢为腰髓12节。,4、跖反射 ：被评估者仰卧位，髋、膝关节伸直，医生左手持被评估者的踝部，右手用钝竹签由后向前划足底外至小趾掌关节处再转向拇趾侧。正常表现为足趾向跖面屈曲(巴氏征阴性

8、)。其中枢为骶髓12节。,5、肛门反射：用大头针轻划肛门周围皮肤，可出现肛门外括约肌收缩。其中枢为骶髓45节。 浅反射减弱或消失见于中枢性或周围性瘫痪、昏迷、麻醉、深睡 、一岁以内婴儿。,二、深反射：是刺激骨膜、肌腱引起的反射 。包括： 1、肱二头肌反射：评估者医生以左手托住病人屈曲的肘部，且拇指置于肱二头肌腱上，然后用叩诊锤叩打拇指。正常肱二头肌收缩前臂快速屈曲。其反射中枢位于脊髓颈段56节。,肱二头肌反射,2、肱三头肌反射：评估者医生以左手托住病人屈曲的肘部，并嘱咐病人前臂置于医生的前臂上，然后用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方的肱三头肌腱。正常肱三头肌收缩前臂伸展。其反射中枢位于脊髓颈段68节。,

9、肱三头肌反射,3、桡骨膜反射：医生用左手轻托被评估者的腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤叩击桡骨茎突上方。正常前臂旋前、屈肘。其反射中枢位于脊髓颈段58节。,4、膝腱反射：评估时膝关节自然屈曲，然后以叩诊锤叩击股四头肌腱。正常小腿伸展。其反射中枢位于腰髓24节。,5、跟腱反射：评估时嘱咐病人膝关节屈曲，下肢稍外展旋外，医生用左手托住病人的足掌，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常腓肠肌收缩足向趾面屈曲。其反射中枢位于其反射中枢位于腰髓5节、骶髓12节。,三、病理反射：是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于

10、病理性。常见的病理反射有：,1、巴彬斯基 (Babinski）征 ：其评估方法与跖反射相同。阳性为拇趾背伸，其余四指呈扇形张开向跖面屈曲。,2、奥本海姆（Oppenheim）征 ：以拇指、食指自上而下按压胫骨前缘。阳性同巴氏征。,3、戈登（Gordon）征 ：用手指捏压腓肠肌。阳性同巴氏征。,4、查多克（Chaddock）征 ：用竹签划外踝下方及足背外缘。阳性同巴氏征。,5、霍夫曼（Hoffmann ）征：评估者以左手托住病人腕关节上方，右手食指及中指夹住病人左手中指，然后以拇指弹击病人左手中指指甲，出现拇指屈曲内收为Hoffmann征阳性。,霍夫曼征,五、脑膜刺激征：是脑膜、神经根受激惹时，

11、刺激脊神经根，牵拉相应肌群，病人出现防御反应的现象。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。它包括：,1、颈强直 ：病人去枕仰卧，双下肢伸直，医生右手置于病人胸前上部，左手托扶病人枕部作被动屈颈运动。颈强直时被动运动有抵抗力，下颌不能触及胸部。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,颈强直,2、克匿格（Kernig)征：病人仰卧，一腿伸直，另一腿将髋关节屈曲成90，再用手抬高小腿。正常可将膝关节伸达135以上。如在135以内有抵抗感，出现疼痛和对侧下肢屈曲为克匿格征阳性。,Kernig征,3、布鲁金斯基（Brudzinski)征 ：病人仰卧，双下肢自然伸直，评估时一手托住病人枕部，另一手置于病人胸部，然

12、后使头部被动前屈。如出现双膝关节和髋关节屈曲为布鲁金斯基征阳性。,Brudzinski征,六、拉塞格（Lasegue）征：是神经根受刺激的表现。评估时，被评估者仰卧，双下肢伸直，评估者抬高被评估者一侧下肢。正常人伸直下肢时可抬高达70以上。 如抬高小于30即出现由上而下的疼痛为阳性。见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。,Lasegue征,1、髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，医生以拇指和食指按住髌骨上缘，并骤然用力向下急推数次，出现髌骨急速上下运动不止为髌阵挛阳性。见于锥体束损害。,四、阵挛：当牵伸某肌腱后产生一连串有节律的肌肉舒缩运动称为阵挛。当它与病理反射同时存在，或仅出现单侧时，才有意义。