医疗安全,不良事件管理分析汇总

1、.,2019年第一季度医疗安全不良事件、风险事件通报与分析,医务科,.,2019年第一季度上报不良事件例数,.,2019年第一季度各科室上报例数,.,第一季度医疗安全不良事件分析,.,.,存在问题 患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。 护士巡视不到位，未及时掌握病房动态,整改措施 责任护士把好第一关，对患者的入院宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。 年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教 加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。,一、跌倒事件,.,事件经过 患者术后未按照医护要求进行卧床休息，在麻醉未完全复苏时

2、间下床出现头晕，及时发现。,整改措施 加强知情告知，对陪护人员的宣教避免流于形式，保障患者绝对卧床，严格执行医嘱； 吸取纠纷案件教训，严格落实分级护理制度； 确保医嘱准确无误执行。,二、基础护理事件,.,未做好病区管理（主要）,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒风险评估（主要）,当班护士未及时清点病人,当班护士未及时发现病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者预防意外跌倒的注意事项,未告知患者外出注意事项,患者入院后未及时评估患者病史,未及时评估患者跌倒风险,发生 跌倒,.,事件经过 患者甲某入院后次日行“XXX”检查，医技科室发检查报告单后主管医师发现报告单不是甲某的，是外科患者乙某的

3、，及时与医技科室沟通，取回甲某检查报告单；,整改措施 落实医疗核心制度，医技科室工作人员增强责任心，严格执行查对制度；,三、信息传递错误事件,.,查对制度落实不到位的原因分析,为什么查对制度落实不到位 ？,制度,各科室,医务人员,沟通较少,缺乏沟通平台,班班查对不到位,流程不完善,自身专业知识欠缺,交接班执行力度不大,工作繁忙,不认真查对,.,事件经过 患者住院期间出现呼吸心跳骤停，准备行电除颤，除颤仪电极线松动，当时患者家属较多，护理人员及时发现，避免安全事件发生。,整改措施 加强设备维护管理，保障患者安全。 制定科室应急预案并严格执行，保障医疗秩序安全有序； 加强患者及家属宣教管理，确保配

4、合医疗活动正常开展； 注：此情形如造成患者损害院方负有不可推卸的责任。,四、设备器械使用事件,.,医疗设备类不良事件,存储运输因素,监督、检查,设备器材因素,人为因素,工作责任心不强，未认真检查,设备、耗材本身质量问题,使用时间较长,设备是否正规合格,管理制度不健全,违规处罚不到位,日常工作督促检查不力,存储管理不当，造成器材质量问题,转运过程出现问题,工作态度、人员状态,.,事件经过 患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手术治疗后出院，今年1月初在我院复查，我院考虑“YYY”病收入院准备再次行手术治疗，患者在住院期间去外院行检查，外院诊断考虑：“XXX”病，患者自动出院。,整改措施

5、提高医技科室诊断质量，降低误诊率； 医务人员要结合临床症状慎重进行综合判断，避免单纯依靠检查结果进行诊断。,五、医疗技术/方法错误事件（级事件）,.,医疗技术/方法错误事件原因分析,.,六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）,原因分析与建议： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。 2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非让患者或家属仅签署放弃治疗意见。 3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时举证不能。,.,.,17,我院医疗安全不良事件存在问题,存在问题,.,医护,科室责任人,全院职工,认识不到

6、位,年底为达指标报,规章制度和操作流程落实不到位,专业技术水平不高,医护沟通不到位,医疗安全不良事件管理存在问题,医院与职能部门,鱼骨图原因分析,奖罚制度落实不到位,认识不到位,.,未上报不良事件的科室，考虑原因为： （1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。 （3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。,.,20

7、,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,人,仪器、设备,环境,工作流程、管理体系,不良事件,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,.,21,用系统观看待不良事件,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果,核对错误,执行错误,放置错误,摆药错误,.,22,不良事件报告在医疗质量管理中的作用,流程再造,警示作用,发现隐患,加强沟通,信息共享,质 量 管 理,报 告 作 用,.,第一季度医疗风险预警通报,各科室： 通过医疗质量管理委员会分析第一季度我院存在的医疗风险，决定 针对我院医疗工作的薄弱环节发布XXX医院2019年第一季度医疗风险预警通报，请各科室根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高医疗风险意识，做好防控工作。具体预警内容如下： 1.医疗安全不良事件上报工作有待加强，各科室要重视不良事件识别和 上报工作； 2.医疗器械设备使用故障不能及时排除，威胁患者生命安全； 3.非预期死亡患者数量增多，严格落实医疗核心制度，增强危重患者识 别管理，提高医务人员急救能力和水平。 4.医疗技术检查事件频出，医技科室要提高业务能力，加强科室质控， 保障检查检验结果客观准确。 5.