我的读书笔记3

1、我的读书笔记,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,彩色扫描的电镜照片：全血凝块。紫色：血小板，蓝色：纤维蛋白网状结构，红色：红细胞,4,血小板在止血和凝血过程中的作用,血管损伤,血管内皮下成分暴露,血小板激活 黏附、变形、释放、聚集,血小板止血栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血管收缩,5-HT, TXA2,5,抗血小板药物作用机制,血小板致聚剂：ADP, TXA2,TXA2,血小板释放,ADP (adenosine diphosphate) 引起血小板聚集最重要的物质 血小板致聚作用与浓度相关 ADP引起的血小板聚集还依赖于 iCa+ 纤维蛋白原 消耗能量,

2、7,血小板释放,Thromboxane A2 （血栓烷A2） 促进血管收缩 激活新的血小板 Prostacyclin I2 促进血管扩张 抑制血小板脱颗粒,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,磷脂酶A2,COX1,PGG2 PGH2,cAMP iCa+ ADP ,cAMP iCa+ ,血小板聚集,COX1,COX2,TXA2在血小板聚集中的作用,When the thrombogenic stimulus is weak, platelet aggregation is dependent on thromboxane A2 producti

3、on, and aspirin can interfere with primary haemostasis. However, when the thrombogenic stimulus is powerful, and is accompanied by thrombin generation and/or collagen exposure, it can produce activation and platelet aggregation without thromboxane A2 formation.,阿司匹林、NSAIDs和昔布类药物的作用,阿司匹林是环氧合酶（COX）抑制剂

4、,10,P2Y12 阻断药的作用机制,阿司匹林的药理,口服起效时间 普通阿司匹林 30 40 min 血药浓度达峰 半衰期：15 30 min 肠溶阿司匹林 3 4 hr 血药浓度达峰 口服 30 mg/day，5 7 天后血小板TXA2完全抑制；如果口服 100 mg/day，24 hr COX-1完全抑制。提示：剂量大小与起效速度相关,大剂量和小剂量阿司匹林的作用,小剂量（常规剂量：75 100 mg/day） 抑制COX1，抗血小板作用 动脉粥样硬化的一级和二级预防 大剂量：160 325 mg/day（需要快速起效时） 大剂量 抑制COX2，发挥抗炎作用，抗肿瘤 3000 5000 m

5、g/day，给药的间隔时间缩短 使用大剂量存在“矛盾效应”,大剂量阿司匹林增加抗栓作用吗？,大剂量阿司匹林阻断了COX2，减弱了阿司匹林的抗栓效应（三重证据） 选择性COX2抑制剂使血管栓塞事件增加 缺乏PGI2受体的鼠发生血小板活化，并且容易有血栓形成 临床随机对照研究提示，服用低剂量阿司匹林的病人脑卒中、心肌梗死和死亡风险均低于服用大剂量阿司匹林的病人,大剂量阿司匹林反而减少出血？,No！ 阿司匹林的胃肠道毒性（ GI toxicity，包括胃肠道出血 ）存在“剂量相关性” 阿司匹林的抗血小板作用是“剂量固定性” 小剂量阿司匹林即可完全抑制COX1，抑制TXA2的产生，因此可以增加术中出血

6、 大剂量的阿司匹林是否进一步增加术中出血并不肯定，但减少出血绝不可能！,椎管内血肿的发生率,最早的报道 硬膜外：1:150000 腰麻：1:220000 近年报道有所增加 1:20000 1:58000 矫形外科的老年女性发生率明显高于行剖宫产的女性病人 凝血功能受损病人的发生率 腰麻：1:40800，单次硬膜外：1:6600和连续硬膜外：1:3100,阿司匹林增加硬膜外血肿的发生率吗？,一些回顾性调查得到口服阿司匹林和其他NSAIDs药物与椎管内麻醉后血肿相关 多次不顺利的穿刺（创伤性穿刺） 合并使用其他抗栓药物 椎管内血管瘤 其他回顾性调查认为阿司匹林相对安全 “微小”椎管内出血事件增加,

7、椎管内血肿的危险因素到底是什么？,Although the risk factors for spinal haematoma after neuraxial anaesthesia are not fully known, coagulopathy (existing or acquired) or traumatic neuraxial puncture are now recognized as major risk factors. In conjunction with the use of anticoagulant therapy ( particularly heparin),

8、 aspirin significantly increases the risk of spinal haematoma after neuraxial anaesthesia.,椎管内血肿的危险因素到底是什么？,Thromboprophylaxis with heparin can produce a seven-fold increase in risk of spinal haematoma in patients on chronic aspirin therapy. A traumatic neuraxial puncture can increase the risk of sp

9、inal haematoma from 11-fold without concomitant heparin therapy, up to 35-fold if heparin is used,主要欧美国家的指南,以下为重要的建议,单独口服阿司匹林相对安全，无需停药 如果无相应的血小板功能障碍的症状 不是以下手术 神经外科 脊柱外科 经尿道前列腺手术 眼后房手术,重要的建议,同时服用双抗的病人 停用另一个抗血小板药物 氯吡格雷：5 7天 普拉格雷：7 10天 替卡格雷：7 10天 病人单独服用噻吩并吡啶类药物 出血倾向严重 绝对禁忌行硬膜外穿刺置管,口服阿司匹林同时使用肝素（LMWH）,危险倍增（ESA和ASRA均提出警示） 治疗性使用肝素（或低分子肝素），不建议行椎管内麻醉和硬膜外镇痛 预防性使用肝素（或LMWH），则术前应停用LMWH 36 42 h（德国指南）。如果椎管内麻醉/镇痛的指征强烈，则术前至少停用低分子肝素24小时 局麻药内加入肾上腺素有助于增强血小板的聚集 口服阿司匹林的病人局麻药内建议加肾上腺素,重要建议,口服阿司匹林的病人穿刺困难：及时放弃 穿刺针碰到血管：放弃硬膜外置管 导管放置后抽到回血 冲洗导管，局麻药内加肾上腺素 请外科大夫推迟使用LMWH的时间（24h） 以下情况，硬膜外穿刺置管慎重 老年女性病人，强直性脊柱炎，脊