第八版精神病学 第二十二章 躯体治疗.ppt

1、,作者：郝伟,第一章,绪论,第二十二章,躯体治疗,作者：王传跃,单位：首都医科大学,第一节 概述,第二节 抗精神病药物,第三节 抗抑郁药物,第四节 心境稳定剂,第五节 抗焦虑药,第六节 物理治疗,重点难点,常用于精神障碍治疗药物的类别；抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的使用原则，适应证与禁忌证，常见药物不良反应及其处理方法,电抽搐治疗的适应证与禁忌证,常用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的作用机制,概述,第一节,第一节,药物治疗 是改善精神障碍、尤其是严重精神障碍的基本措施。 通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。 精神药物按其临床作用分为：

2、抗精神病药物；抗抑郁药物；心境稳定剂或抗躁狂药物；抗焦虑药物。此外，还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药和改善脑循环和神经细胞代谢的脑代谢药。 物理治疗 在精神障碍治疗中占有一席之地，尤其是电痉挛治疗和经颅磁刺激。 深部脑刺激有难治性抑郁的适应证。 有磁痉挛治疗和经颅直流电刺激的临床应用研究。 曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等已很少使用。,精神病学（第8版）,精神病学（第8版）,抗精神病药物,第二节,第二节,抗精神病药的历史 氯丙嗪：第一个治疗精神障碍的合成药物，新纪元。 氯氮平：化学结构或治疗靶标的最佳参照。 已有上百种曾先后应用于临床，目前较为常用的大约有二三十种。 抗

3、精神病药的分类 第一代抗精神病药：低、中、高效价三类。 第二代抗精神病药：按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamine antagonists，SDAs），如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、哌罗匹隆、布南色林、鲁拉西酮等。多受体作用药（multi-acting receptor targeted agents，MARTAs），如氯氮平。选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利。多巴胺受体部分激动剂，如阿立哌唑。,一、历史和分类,精神病学（第8版）,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1

4、） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1） 多巴胺通路 黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,二、作用机制,精神病学（第8版）,治疗作用 抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）、激活作用（治疗阴性症状） 改善认知功能？ 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化 适应证 精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 禁忌证 禁用：重症肌无力、阿狄森氏病、青光眼、

5、既往或目前有骨髓抑制者 慎用：肝、肾、心血管疾病、巴金森氏症、癫痫、严重感染者,三、临床应用,精神病学（第8版）,12,抗精神病药剂量,精神病学（第8版）,1. 锥体外系反应 急性肌张力障碍（acute dystonia） 静坐不能（akathisia） 类帕金森症（parkinsonism） 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia） 2. 其他神经系统不良反应 （1）恶性综合征 （2）癫痫发作 意识波动 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定,四、不良反应和处理,精神病学（第8版）,3. 自主神经的不良反应 （1）抗胆碱能的不良反应 口干 少汗 尿潴留 便秘 视力模糊 诱发青光眼

6、（2）肾上腺素能阻滞作用 体位性低血压 反射性心动过速 射精抑制,4. 代谢内分泌的不良反应 溢乳 体重增加 5. 精神方面的不良反应 过度镇静 6. 心脏相关不良反应 心源性猝死 QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9,四、不良反应和处理,7. 其他不良反应 转氨酶升高 变态反应 粒细胞缺乏 8. 过量中毒 临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低 体温以及瞳孔缩小、心动过速，可 致死亡 处理：洗胃、大量输液、升压（阿拉明，禁用肾上腺素）、催醒、保温、抗痉挛、及预防感染,精神病学（第8版）,精神病学（第8版）,抗抑郁药

7、物,第三节,第三节,抗抑郁药物的分类 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs） 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（noradrenaline reuptake inhibitors，NRIs） 5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（serotonin

8、 antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA） 褪黑素能抗抑郁药（melatonergic antidepressant） 三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants，TCAs），包括杂环或四环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs） 其他中成药或植物,精神病学（第8版）,SSRIs的剂

9、量,18,精神病学（第8版）,19,SSRI引起的药物相互作用,0=少或无抑制；+ = 轻度抑制；+ = 中度抑制；+ = 强抑制；-=不详,精神病学（第8版）,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 氟西汀（fluoxetine）：适用于各种抑郁症、强迫症和贪食症等患者。最理想的剂量是20mg/d，随着剂量增加副作用也有所增加。对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强 帕罗西汀（paroxetine）： 对伴焦虑的抑郁症以及惊恐症较适合。初始剂量为20mg，根据情况每次加10mg，间隔时间应不少于1周。停药太快有撤药反应，因此撤药应缓慢进行。和氟西汀一样，帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强 舍曲林（s

10、ertraline）： 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。用药早期易产生焦虑或激活惊恐。抗抑郁的开始剂量为50100mg/d，可酌情加量。舍曲林对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌 氟伏沙明（fluvoxamine）： 适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。有一定的睡眠改善作用，性功能障碍发生较少。日剂量大于100mg时可分为2次服用。氟伏沙明对肝脏CYP1A2等酶的抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌 西酞普兰（citalopram）和艾司西酞普兰（escitalopram）：艾司西酞普兰是外消旋西酞普兰的左旋对映体，治疗作用相对于西酞

11、普兰明显增强。适用于各种抑郁症或伴惊恐的抑郁症。常用剂量西酞普兰20mg/d、艾司西酞普兰10mg/d。两药对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRIs中最小，因此几乎没有药物配伍禁忌，安全性较强,精神病学（第8版）,其他递质作用机制药的剂量,精神病学（第8版）,选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 文拉法辛（venlafaxine）：该药具有剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有5-HT、NE和DA再摄取阻滞。起效较快。中至高剂量用于严重抑郁和难治性抑郁患者，低剂量时与SSRIs没有多大差别，可用于非典型抑郁。低剂量时

12、副作用与SSRIs类似，如恶心、激越、性功能障碍和失眠；中至高剂量时副作用为失眠、激越、恶心以及头痛和高血压。撤药反应常见，如胃肠反应、头晕、出汗等 度洛西汀（duloxetine）：和文拉法辛一样属于5-HT和NE双重再摄取抑制剂。中枢镇痛作用机制不明。除适用于严重抑郁外，还能改善慢性疼痛如糖尿病性周围神经痛。主要副作用包括胃部不适、头痛、口干、睡眠障碍、多汗、便秘、尿急和性功能障碍等，可见撤药反应。慢性酒中毒和肝功能不全者慎用，未经治疗的窄角型青光眼患者避免使用 米那普仑（milnacipran）：可同时抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，对-肾上腺素受体、毒

13、蕈碱受体和H1组胺受体无亲和力，对单胺氧化化酶活性也没有影响。主要用于治疗抑郁症，也用于纤维肌痛的治疗，不良反应常见为头晕、多汗、面部潮红、排尿困难等,精神病学（第8版）,其他作用机制的新型抗抑郁剂 米安色林（mianserine）和米氮平（mirtazapine）：其药理作用主要是拮抗突触前2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能和5-羟色胺能的传递。有较强的镇静和抗焦虑作用。有体重增加、过度镇静副作用，少有性功能障碍或恶心腹泻。米安色林有引起粒细胞减少的报道，应监测血象 安非他酮（bupropion）：又称布普品，NE和DA双重再摄取抑制剂。既有DA再摄取抑制作用，又具有激动DA的特性，长期大

14、剂量服用可使肾上腺素受体下调。适用于双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、用于认知缓慢或假性痴呆及对5-HT能药物无效或不能耐受者，还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。常见的副作用有坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗。大剂量有诱发癫痫报道 瑞波西汀（reboxetine）： 系选择性NE再摄取抑制剂。尤其SSRIs治疗无效者可选用。主要副作用为口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、不安或体位性低血压等。与抑制CYP3A4酶药物合用需慎重，青光眼、前列腺增生、低血压以及新近心血管意外者禁用,精神病学（第8版）,其他作用机制的新型抗抑郁剂 曲唑酮（trazodone）：药理作用既阻滞5-

15、HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取。适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁患者。5-HT阻滞所致的副作用为嗜睡、视像存留（少见）和乏力。CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多，导致头晕、失眠、激越、恶心等 阿戈美拉汀（agomelatine）：褪黑素能M1和M2受体的激动剂以及5-HT2C受体的阻滞剂，适用于成人抑郁症或严重抑郁的患者。起效较快，能改善睡眠质量和日间功能。没有撤药反应，不影响性功能、体重、心率或血压。常见副作用为头痛、头晕、思睡或失眠、胃肠反应和转氨酶升高,精神病学（第8版）,三环抗抑郁剂,精神病学（第8版）,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药

16、 阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE 两大类型：一类称为不可逆性MAOIs，即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs，因副作用大，禁忌较多，国内临床上已基本不用；另一类为可逆性MAOIs，是以吗氯贝胺（moclobemide）为代表的新一代MAOIs 可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300600mg/d，分3次服用，从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/d,单胺氧化酶抑制剂,精神病学（第8版）,心境稳定剂,第四节,第四节,1. 体内过程 易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态；不与血浆蛋白结合，可进入胎盘；95%经肾排泄，

17、半衰期24 小时左右；在肾脏与钠竞争再吸收,（一）体内处置和作用机制,2. 作用机制 通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高 锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放 锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱,一、碳酸锂,精神病学（第8版）,1. 适应证和禁忌证 主要适应证是躁狂症和双相障碍，它是目前的首选药物，对躁狂症以及双相障碍的躁狂发作或抑郁发作均有治疗和预防复发作用。分裂情感性精神病也可用锂盐治疗。对精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可以作

18、为抗精神病药物治疗的增效药物。 急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。,（二）临床应用,2. 用法和剂量 常用碳酸锂每片250mg，饭后口服给药，一般开始每次给250mg，每日23次，逐渐增加剂量，有效剂量范围为7501500mg/d，偶尔可达2000mg/d。,一、碳酸锂,3. 维持治疗 维持时间可考虑持续到病情稳定达到既往发作23个循环的间歇期或持续23年。维持治疗量为治疗量的一半，即每日500750mg，保持血锂浓度约为0.40.8mmol/L。,精神病学（第8

19、版）,早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、手轻颤，烦渴、 多尿 后期表现：患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。 锂中毒先兆：持续烦渴，反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障碍及其他严重副反应。 其他表现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常。 轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱。 重

20、度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命。,（三）不良反应,一、碳酸锂,精神病学（第8版）,丙戊酸盐对混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。可与锂盐合用治疗难治性患者。肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用。初始剂量400600mg/d，分23次服用，每隔23天增加200mg，剂量范围8001800mg/d。治疗浓度应达50120mg/L。与氟哌啶醇和吩噻嗪类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物及单胺氧化酶抑制剂合用时，可降低丙戊酸的效应。与卡马西平合用时可导致药物代谢加速，使二者血药浓度和半衰期降低。,（一）临床应用,二、丙戊

21、酸盐,常见副作用为胃肠刺激症状，比如恶心、呕吐、畏食、腹泻等，以及镇静、共济失调、震颤、脱发等。转氨酶升高较多见，造血系统不良反应少见，偶见过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、白细胞减少等，极少数患者尤其是儿童曾出现罕见的中毒性肝炎和胰腺炎，是罕见的特异质性反应。药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，之后出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。应立即停药，并对症支持治疗。,（二）不良反应,精神病学（第8版）,卡马西平对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效，尤其对锂盐治疗无效的、不能耐受锂盐副作用的以及快速循环发作的躁狂患者，效果较好。卡马西平与锂盐合用预防双相患者复发，其疗

22、效较锂盐与抗精神病药物合用要好。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇禁用。初始剂量400mg/d，分2次口服，每35日增加200mg，剂量范围4001600mg/d，血浆水平应达412mg/L。剂量增加太快，会导致眩晕或共济失调。卡马西平具有抗胆碱能作用，治疗期间可出现视物模糊、口干、便秘等副作用。皮疹较多见，严重者可出现剥脱性皮炎。偶可引起白细胞和血小板减少及肝损害。应监测血象的改变。奥卡西平是卡马西平结构变化的产物，比卡马西平不良反应少，耐受性好。,三、卡马西平/奥卡西平,精神病学（第8版）,拉莫三嗪不仅是一种心境稳定剂，而且具有较明显的抗抑

23、郁作用，特别是对双相抑郁、快速循环、混合发作等均有良好疗效，而且对双相抑郁有预防复发的效果。拉莫三嗪是唯一对双相抑郁相比对躁狂或轻躁狂相更为有效的心境稳定剂，并能增强锂盐的疗效。此外，拉莫三嗪对精神分裂症的难治性阳性症状治疗亦有一定增效作用。推荐的滴定速度为前2周25mg/d，之后2周50mg/d，再增加到75100mg/d，单药治疗的目标剂量为200mg/d，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为100mg/d，与酶诱导剂（除丙戊酸钠之外）合用时的目标剂量为400mg/d，分12次服用。治疗期间可出现眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调。药疹在5%10%的拉莫三嗪治疗患者中出现，包括剥脱性皮炎（Steve

24、ns-Johnson综合征）和中毒性表皮坏死。合用丙戊酸盐或者超出拉莫三嗪的起始推荐剂量或加药速度过快时，药疹的风险增加。,四、拉莫三嗪,精神病学（第8版）,抗焦虑药物,第五节,第五节,药理作用 抗焦虑作用 镇静催眠作用 中枢骨骼肌松弛作用 抗惊厥作用 作用机制 BZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物 抑制上行激活系统 抑制下行激活系统 阻止电冲动扩布,一、苯二氮类药物,药物选择 焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮 失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮 焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮 焦虑伴抑郁者：阿普唑仑,精神病学（第8版）,适应证 各型神经症 各种失眠 各类伴焦虑、紧张、

25、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗 激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗 各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状,一、苯二氮类药物,禁忌证 严重心血管疾病 肾病 药物过敏 药瘾 妊娠头3个月 青光眼 重症肌无力 酒精及中枢抑制剂合用,精神病学（第8版）,37,苯二氮常用药物剂量,精神病学（第8版）,为非苯二氮卓类抗焦虑药，系5-HT1A 激动剂 不具有镇静、肌肉松弛作用，不影响患者日常工作和生活，未见药物依赖 主要适用于慢性焦虑，剂量：丁螺环酮1545mg/d，坦度螺酮3060mg/d 可有头痛、头晕、失眠、兴奋等副作用 严重心肝肾功能不全禁用,二、5-HT1A受体部分激动剂,精神

26、病学（第8版）,物理治疗,第六节,第六节,1. 适应证 严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者； 极度兴奋躁动冲动伤人者； 拒食、违拗和紧张性木僵者； 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。,（一）适应证和禁忌证,一、改良电痉挛治疗,精神病学（第8版）,（一）适应证和禁忌证,2. 禁忌证 脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，因为当抽搐发作时，颅内压会突然增加，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝； 心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者； 骨关节疾病，尤其新近发生者； 出血或不稳定的动脉

27、瘤畸形； 有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼； 急性的全身感染、发热； 严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病； 利血平治疗者； 老年人、儿童及孕妇。改良电痉挛治疗的禁忌证较传统电抽搐治疗少，如老年或孕妇患者可以应用。,一、改良电痉挛治疗,精神病学（第8版）,1. 治疗前准备 体格检查；知情同意；停用有影响的药物；准备好各种急救药品和器械；生命体征监测；皮下注射阿托品；排空大小便，取出活动假牙，解开衣带、领扣，取下发卡。,（二）治疗方法,2. 操作方法 电极的安置和电量的调节；抽搐发作及抽搐后处理；改良电痉挛治疗操作方法 治疗前肌注阿托品0.5mg。按患者年龄、体重给予1硫喷妥钠1.02.5mg/kg诱导患者入睡，给予0.2氯化琥珀酰胆碱（司可林）0.51.5mg/kg静脉注射，观察肌肉松弛程度。,一、改良电痉挛治疗,3. 治疗次数 一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次，一个疗程612次。一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要812次；抑郁状态介于两者之间。,精神病学（第8版）,常见的并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无需处理。由于肌肉的突然剧烈收缩，关节脱位和骨折也是较常见的并发症。脱位以下颌关节脱位为多，发生后应立即复位。