2019年结直肠癌NCCN的指引解读.ppt

1、NCCN,（,2019.V,2,),结直肠癌治疗指南解读,1,2,?,息肉样癌,?,无远处转移的结肠癌,?,同时性远处转移的结肠癌,?,无远处转移的直肠癌,?,同时性远处转移的直肠癌,?,进展期及转移性结直肠癌化疗,?,结直肠癌手术原则,?,肝肺转移灶的外科处理原则,?,病理评估原则,?,术后随访,?,术后复发癌的处理原则,?,XELOX,方案在结直肠癌辅助治疗中的价值,提纲：,3,定义,：,?,形态呈息肉状的结直肠癌,:,带蒂,无蒂；,原位癌（,pTis,）,恶性息肉（达到或超过粘膜下层，,pT1,）,息肉样癌,（,PolypoidCancer,）,恶性息肉的处理：,肠镜下切,除,并标记,分

2、析病理,标本完整，组织学良,好，切缘阴性,pT1,标本不完整，组织学,差，切缘阳性,pT1,带蒂,观,察,根,治,性,切,除,术,组织学良好,(favorablehistology):Grade1,2,无血管淋巴侵犯,组织学差,(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯,切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘,1-2mm,以内查见癌细胞为阳性,无蒂,4,无远处转移的结肠癌,（,Coloncancerwithoutmetastasis,）,根,治,性,切,除,术,Tis,T,1-2,N,0,M,0,（,I,期）,临床试验；,观察；,卡培他滨,或,5-Fu/

3、LV,可,切,除,定,期,复,查,II,期：无高危因素，,未侵及浆膜（,T3,）,II,期：伴高危因素，,侵及浆膜（,T4,）,III,期（,T,1-4,N,1-2,M,0,),FOLFOX,XELOX,高危复发因素：,Grade3,4;,神经脉管侵犯；肠梗阻；,12,个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定,FOLFOX(preferred),XELOX(category1),FLOX(category1),卡培他滨,或,5-Fu/LV,加,强,化,疗,不可切除,（,locallyadvanced,）,5,同时性远处转移的结肠癌,（,Coloncancerwithsynchronousmetasta

4、sis,）,仅,肝,或,肺,转,移,结肠切除,+,同时或分,期转移灶切除术,可,切,除,标准方案化疗,新辅助化疗（,2-3,月,)+,结肠切除,+,同时,或分期转移灶切除术,观察或短程化疗,结肠切除,+,辅助化,疗（,2-3,月,)+,分期,转移灶切除术,不,可,切,除,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,化疗,每,2,月,定,期,评,估,原发癌姑,息切除,可,切,除,6,同时性远处转移的结肠癌,（,Coloncancerwithsynchronousmetastasis,）,腹,腔,或,腹,膜,转,移,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,加,强,化,疗,原发癌姑切,结肠造口,旁路吻合,安置支

5、架,7,无远处转移的直肠癌,（,Rectalcancerwithoutmetastasis,）,cT1N0M0,ERU,或,MRI,评估,：,肠腔累及,30%,；,直径,3mm),；,不固定；,距肛缘,8cm,；,无神经脉管受累,无淋巴结受累；,中到高分化,经,肛,切,除,pT,1-2,N,0,M,0,pT,3,N,0,M,0,或,pT,1-3,N,1-2,M,0,cT,1-2,N,0,M,0,pT,1,，,N,x,切缘阴性,pT,1,，,N,x,有高,危因素,或,pT,2,N,x,经腹切除术,定,期,复,查,辅,助,治,疗,辅助治疗：,1,、化疗,+,放化疗,+,化疗,(,三明治法,)2,、

6、放化疗,+,化疗,化疗：,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药,放化疗：持续静脉,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨,/RT(preferred),对于,pT3N0M0,的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改,善效果不大，可考虑仅作化疗。,I,期：,8,无远处转移的直肠癌,（,Rectalcancerwithoutmetastasis,）,cT,3,N,0,M,0,或,任,何,T,，,N,1-2,新辅助治疗：,放化疗,pT,1-2,N,0,M,0,pT,3,N,0,M,0,或,pT,1-,3,N,1-2,M,0,cT

7、,4,N,0,M,0,或局,部进展癌,经腹切除术,辅助,治疗,辅助治疗：,1,、化疗,+,放化疗,+,化疗,(,夹心疗法,)2,、化疗,+,放化疗,化疗：,5-Fu,LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药,放化疗：持续静脉,5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨,/RT(preferred),化疗,（围,术期,6,月）,不能耐受新辅助,经腹切除术,观察,II,III,期,进展期：,9,同时性远处转移的直肠癌,（,Rectalcancerwithsynchronousmetastasis,）,仅,肝,或,肺,转,移,直肠切除,+,同时或分,期转移灶切除术,

8、可,切,除,新辅助化疗,（,2-3,月）,放化疗,不,可,切,除,无肠梗阻或出血,有或即将梗阻；出血,化疗,每,2,月评估,原发癌姑,息切除,可,切,除,pT,1-2,N,0,M,1,化,疗,pT,3-4,，,anyN,M,1,或,anyT,N,1-2,M,1,化疗,+,放化疗,+,化疗,直肠切除,+,同时或,分期转移灶切除术,考虑放化疗,放化疗,直肠切除,+,同时或,分期转移灶切除术,直肠切除,+,同时或,分期转移灶切除术,化,疗,10,进展期及转移性结直肠癌化疗,（,Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease,）,一线方案,二线方案,三线方案,加,

9、强,治,疗,(,intensivetherapy,),FOLFOXor,XELOX,贝伐单抗；,FOLFOX,帕尼单抗（仅,KRAS,野生,型）,FOLFIRIor,伊立替康西妥昔,单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,临床试验或支持治疗，,瑞格菲尼（,regorafenib,）,FOLFIRIor,伊立替康,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,伊立替康,瑞格菲尼（,regorafenib,）,FOLFIRI,贝伐单抗,or,西妥昔单,抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,FOLFOXorXELOX,伊立替康,+,西妥昔单抗,or,帕尼单,抗（仅,KRAS,野生型

10、）,FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（,regorafenib,）,5-Fu/LVor,卡培他滨,贝伐单,抗,FOLFOXorXELOX,伊立替康,西妥昔单抗,or,帕尼单抗（仅,KRAS,野生型）,伊立替康,瑞格菲尼（,regorafenib,）,伊立替康奥沙利铂；,FOLFIRI,FOLFOXIRI,（,category2B,）,不,适,合,加,强,治,疗,5-Fu/LV,；,卡培他滨,贝伐单抗；,贝伐单抗,or,西妥昔单抗,or,帕尼单,抗（仅,KRAS,野生型）,功能状态改善,考虑加强治疗,功能状态无改善,支持治疗,11,结直肠癌手术原则,（,Principlesofsurgery

11、forcolorectalcancer,）,1,、于血管根部清扫区域淋巴结；,2,、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；,3,、直肠癌手术应遵循,TME,原则；,中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘,4-,5cm,，,低位直肠癌,(,距肛缘,5cm),远侧肠壁切除,1-2cm,、且术中冰冻病检切,缘阴性；,仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧,方清扫；,足量的新辅助放化疗（5?周）后，应在,5-10,12,周内手术；,4,、淋巴结的检获数应12个，以确保,N,分期的准确性；,5,、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐,临床试验；腹腔镜结肠癌手术已

12、获证实，可在以下条件下使用：,a.,术者有足够腹腔手术经验；,b.,无严重的粘连；,c.,非局部进展期癌；,d.,无癌性梗阻或穿孔；,e.,小病灶应术前标记,;f.,应作全腹腔探查；,12,肝肺转移灶的外科处理原则,（,Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis,）,1,、必须在原发癌,R0,切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶,R,0,切除，不应作减瘤手术（非,R0,）；,2,、应保证残余肝、肺的正常功能；,3,、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分,期转移灶切除；,4,、射频消融术可单独或联合手术应用；,5,、对于化

13、疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行,肝动脉栓塞术,(category3);,6,、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，,不应常规使用；,7,、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。,13,病理评估原则,(Principlesofpathologicreview),病理报告应包括以下内容,：,1,、肿瘤分级,2,、浸润深度、淋巴结阳性率,3,、近远端切缘及,环周切缘（,CRM,）,4,、新辅助治疗效果评估,5,、淋巴血管及周围神经浸润,6,、肠周癌结节,环周切缘（,CRM,）阳性,：,距切缘,1mm,内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。,新辅助

14、治疗效果评估,：,要求应至少报告,：有治疗反应（,treatmenteffectpresent,）,无确切治疗反应,(nodefinitiveresponseidentified),。,详细的分级如下,：,0,（,completeresponse,）,:,无存活的癌细胞；,1,（,moderateresponse):,单个癌细胞或少许癌细胞团；,2,（,minimalresponse,）,:,纤维化的残留癌细胞；,3,（,poorresponse,）,:,极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞,14,术后随访,（,Postoperativesurveillance,）,1,、病史、查体及血,CEA,

15、：,2,年内每,3-6,个月,1,次，然后每,6,个月,1,次达,5,年；,2,、每年,1,次胸、腹及盆腔,CT,，共,3-5,年，尤其对于有高危复发风险者；,3,、术后,1,年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后,3-6,个月,应复查肠镜），对于进展期癌，术后第,2,年应再次复查，对于非进展期癌，,首次复查后,3,年内再次复查，以后每,5,年,1,次；,对于行直肠癌低位前切除术,(LAR),者或局部切除者，可每,6,个月直肠镜,达,5,年,；,4,、不推荐,PET-CT,作为常规复查手段。,对于术后,CEA,升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔,CT,，若阴性，可考虑,PET-CT,

16、或每,3,个月复查,CT,，,不应作盲目剖腹探查,。,15,术后复发癌的处理原则,（,Workupandtreatmentforrecurrence,）,孤立的盆,腔或吻合,口复发癌,可切除,不可切除,切除,放化疗,化疗,+,放疗,切除,IORT,化疗放疗,定期评估,16,术后复发癌的处理原则,（,Workupandtreatmentforrecurrence,）,异时性远,处转移癌,可切除,不可,切,除,可切除,不可,切除,手术,化疗放疗,PET-CT,化疗,（,2-3,月）,化疗,手术,17,XELOX,结直肠癌患者辅助化疗的标准方案,XELOX,（,CapOX,）,-,奥沙利铂,130m

17、g/m,2,d1,希罗达,1000mg/m,2,每日两次,d1,15,每,3,周为一周期,q3w,18,卡培他滨单药辅助化疗优于,5-Fu/Lv,方案,SeidmanAD,AaproM.IntroductionJ.TheOncologist,2019,7(suppl6):1-,3.,TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-,FU/LVinstagecoloncancer:Updated5,-yearefficacydata,fromX-,ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelation

18、shipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacyJ.AmericanSocietyofClinicalOncology,GastrointestinalCancersSymposium,2019,19(Suppl.6):A274,X-ACT,研究结果：希罗达,?,组的,DFS,显示出优势趋势,卡培他滨组显著减少,3/4,级,血液学毒性,非劣效,P0.0001,19,3,年,DFS,5,年,DFS,7,年,DFS,XELOX,70.9%,66.1%,63%,FOLFO,X,72.2%,66.4%,-,1.,Haller,et,al.,JCO,2019;29:1465,71,2.Andr,Tetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerinthe,M