哮喘诊断及鉴别诊断

1、,支气管哮喘的诊断及鉴别诊断,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘的定义（1994年，1998年）,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受

2、限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘的定义（1994年，1998年）,支气管哮喘的定义（2002年),哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、症状：咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。缓解期：可无症状及体征。,临床表现,.,诱发因素：发

3、作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节发作或加重；可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,什么东西会诱发哮喘？,尘螨烟草烟雾动物毛发室外花粉霉菌蟑螂,运动紧张、兴奋或强烈情绪病毒感染化学气雾剂霧剤药物,什么东西会诱发哮喘？,.,诱发因素：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节发作或加重；可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。,临床特征：,.,美国跳水名将洛加尼斯,.,美国田径全能乔伊娜,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,什么是气道高反应性（

4、BHR）,俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种物理、化学、生物刺激因素表现出一种过强过快的反应引起咳嗽呼吸困难喘息咳痰等症状,气道高反应性的评价,客观评价：支气管激发试验让受检者依据标准化的程序，从少到多从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在BHR及其严重程度,临床粗略判断：可以通过了解患者对气候改变刺激性气味剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严重程度,重度BHR:0.1umol(0.03mg)中度BHR：0.10.8umol(0.030.24mg)轻度BHR：0.93.2umol(0.250.98mg)极轻度BHR：3.37

5、.8umol(0.992.20mg),支气管组胺激发试验：吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量),*适用于FEV170预计值或以上的患者。,BHR-哮喘的有力证据：轻度BHR需结合临床表现来诊断极轻度BHR中度BHR几乎可以肯定是哮喘重度BHR,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,.支气管舒张试验：-评价气道阻塞可逆程度方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加15，且绝对值增加200ml（成人）为阳性。吸入2激动剂后FEV1值-FEV1基础值FEV1改善

6、率=x100%FEV1基础值阳性-哮喘的有力证据*适用于发作期，EFV170%的正常预计值者。,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率,几种常见的简易峰流速仪,简易的运动激发试验及支气管扩张试验,多变性、时间规律性-哮喘临床特征之一测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测PEFR，至少连续测定1周。计算方法：PEFR高值-PEFR低值PEFR昼夜波动率=x100%(PEFR高值+PEFR低值)/2如20是支持哮喘的有力证据。,3.PEFR昼夜波动率：,.,证实哮喘的检查：,气道反应性测定：支气管舒张试验:PEFR监测：,EFV13),真正严重程度=

7、目前治疗级别+目前严重程度级别,2002GINA,病例2,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF85%Pre,PEFR25%。,轻度持续的治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,.,我不笨！,.,.,哮喘急性发作严重度分级,*轻度发作*中度发作*重度发作*危重发作,.,哮喘急性发作严重度分级,一般情况：体位精神状态说话方式出汗,呼吸系统：呼吸频率气促辅助呼吸肌参与运动及三凹征喘鸣音吸入2激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值%血气分析结

8、果,心血管体征：心率奇脉,“只咳不喘”,鉴别诊断,.,肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。主要鉴别点：*既往无反复咳嗽、气喘病史；*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率15；*大环内酯类抗生素治疗有效。,.,致病特点：,肺炎支原体,粘附于气道上皮,粘附装置,细胞毒反应,上皮损伤坏死,（P1蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月。,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原

9、体的特点,.,肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。主要鉴别点：*既往无反复咳嗽、气喘病史；*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率15；*大环内酯类抗生素治疗有效。,.,毛细支气管炎：多为呼吸道合胞病毒引起。临床特点：*多见于3y尤其6M*既往无反复发作史；*起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；*体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；*胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；*吸入2激动剂及全身使用激素疗效不确切；*与哮喘

10、关系密切。,.,肺结核：反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）主要鉴别点：*TB接触史；*TB慢性中毒症状；*PPD试验阳性；*痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性；*支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时PEFR变异率6mm)或窦腔模糊不清治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,.,胃食道返流性咳嗽（GER）,慢性咳嗽有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP95)或/和Demeester总积分14.72积极抗返流治疗有效,.,谢谢！,.,癔病：大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病。临床特点：*多见于青壮年，女性男

11、性；*具有“歇斯底里”性格；*常因受到精神刺激发病；*突发突止，表现多种多样；*家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；*可经暗示治疗缓解。,1.,伴胃-食道返流的支气管哮喘：,特点：*可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等*夜间哮喘症状明显加重；*抗哮喘治疗效果不佳；*加用抗反流治疗效果好；*食道24小时PH值监测可助诊断。,1/3的儿童哮喘患者并存有胃-食道返流,为什么哮喘常在夜间发作,神经调节因素：在夜间迷走神经的兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩内分泌调节因素：夜间肾上腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容易痉挛,支气管哮喘,慢性支气管炎,发病年龄病史诱因症状体征缓解规律肺功能,儿童、

12、青少年反复喘息，个人及家族过敏史过敏原、上感、运动、天气变化发作性呼气性呼吸困难呼气延长、呼气相哮鸣音缓解快，经平喘药或自行缓解支气管激发或扩张试验阳性、PEFR波动率20%,中老年反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史上感咳嗽、咳痰，症状持续干湿罗音缓解慢，缓解期仍有症状支气管激发或扩张试验阴性、PEFR波动率15%,支气管哮喘,心源性哮喘,发病年龄病史诱因症状体征缓解办法心电图超声心动图,儿童、青少年反复喘息，个人及家族过敏史过敏原、上感、运动、天气变化发作性呼气性呼吸困难呼气延长、呼气相哮鸣音吸入2激动剂正常或一过性P波正常,中老年心血管疾病史感染、劳累、过快或过量输液夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫

13、痰湿罗音，心脏病体征洋地黄、利尿剂、吗啡心律失常或房室扩大解剖学异常,.,支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或气道腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻及哮鸣音。鉴别要点：*症状进行性加重，常无诱因；*咳嗽可有血痰；*支气管激发试验阴性或24小时PEFR变异率95%)PEF50%正常预计值对2激动剂反应良好,轻/中度非危及生命发作,中/重度非危及生命发作,喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫讲话断续成短句呼吸频率增快，心率增快SaO290-95%PEF50%正常预计值对2激动剂反应不完全,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫不能讲话衰竭状态/意识模糊发绀、三凹征呼吸浅弱、喘鸣音消失呼吸频率及心率明显增快SaO290%PEF33%正常预计值对2激动剂无反应,有潜在生命危险发作,气雾剂使用方法调查结果,(n=309,使用半