产后出血指南 解读新PPT课件

1、精选，1，预防产后出血和处理指南的解读，精选，2，产后出血(PPH )的定义，产后出血是指胎儿产后24小时内，阴道分娩者出血量500ml，剖腹产分娩者出血量1000 ml，重度产后出血是指胎儿产后24小时内的出血量1000 ml，难治性产后出血是指持续子宫按摩和压迫等保守措施无法止血，是需要外科手术、介入治疗、子宫切除的严重产后出血。 精选、3、PPH的病因、产后出血四大原因子宫收缩力弱(占70%90% )、产道损伤(占20% )、胎盘因子(占10% )、凝血功能障碍(占l% )。 精选，4原因高危因素子宫收缩力无力全身因素产妇体质虚弱，慢性全身性疾病和精神紧张等药物过量使用麻醉剂，镇静剂和子

2、宫收缩抑制剂等生产过程因子急产，生产过程延长和停滞，生产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长，发热等子宫过膨胀羊水过多， 多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤过多，剖宫产的历史、子宫肌瘤摘除后等子宫发育异常双子宫，双角子宫、残角子宫等产道有宫颈、阴道的急产、手术产、软产道的弹性差、浮肿和瘢痕等，或会阴裂断剖宫产子宫切口的胎位不正确，胎儿位置过低， 或破裂子宫破裂前子宫手术史子宫内多产度、子宫底胎盘、第三产程处理不良胎盘要素胎盘异常的人工流产或生产、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早期剥离胎盘、胎膜残留多，过去胎盘粘连历史凝固功能障碍血液性疾病遗传性凝固功能疾病、血小板减少症肝病重症肝炎、妊

3、娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞， 重症胎盘早期剥离，死胎滞留时间长，重度子痫前期和休克末期，精选，5，PPH出血量，据推测出血量的绝对值根据体重不同而不同。 因此，最好能计算出出血量在全血容量中所占的比例。 妊娠晚期血容量(l )的简易计算方法为非孕期体重(kg)7%(1 40% )，非孕期体重(kg)10%。 精选，6，常用的估计出血量的方法是，用称量法和容积法测定出血量的方法，即出血量(ml)=胎儿出生后接受血的敷料的湿重(g )，接受血前的敷料的干重(g)/1.05 (血液相对密度g/ml )。 带血纱布10*10cm，相当于10ml的血。 通过监视血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等

4、判断出血量的休克指数推定出血量，休克指数=心率/收缩压(mmHg ) (正常150ml/min； 3h内出血量超过了全血容量的50%，24小时内的出血量超过了全身总血容量。 PPH出血量的估计、精选、9、PPH的临床表现、产后出血为5001000ml时，收缩压通常维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增加、眩晕等的出血量为10001500ml时为轻度休克，收缩压轻度降低，波动为8080 心率快、出汗出血量为15002000ml时为中度休克，收缩压下降到7080mmHg。 主要表现为心率加快、焦躁、脸色苍白、尿少出血量为20002500ml时为重度休克，收缩压下降到5070mmHg，主要是器官功能

5、衰竭、气短、无尿。精选，10，PPH的临床表现，出血量为血脉呼吸收缩血压血管尿量中枢神经容量(% )(次/分) (次/分)再充满(ml/h )系统30 )正常20-3010020-30稍低延迟减少(20-30 )不安30-4012030-40下降低延迟少尿(11、休克指数与休克的关系，休克指数出血量(ml )占0.60.9500750500-1000ml，处理线：二次急救处理、病因治疗、子宫收缩无力、产道损伤、胎盘因子、血液功能障碍、子宫收缩剂， 在宫腔水囊和丝条上并用b-磷和其他子宫缝合术进行血管结扎和栓塞，缝合裂伤清除3cm血肿，恢复子宫解剖位置，人工剥离子宫搔爬等甲氨螯合物，补充血凝因子

6、：新鲜冻结血浆冷沉淀，凝血酶原复合体血小板， 积极处理抗休克治疗，2小时内出血的400ml，警告线：一级急救处理，建立两条可靠的静脉通道氧，积极寻找原因处理生命体征和尿量血液检查，凝血功能，交叉配血。、出血10002000ml，严重管线：三级急救处理抗休克和病因治疗呼吸管理，持续氧气输送容量治疗：结晶、胶质和输液DIC治疗：凝血因子采用血管活性药物：血管收缩和扩张药纠正酸中毒， 在需要给予抗生素时子宫动脉栓塞和子宫切除的重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等集中治疗(麻醉科、血液科、ICU等)，处理流程图，精选，13，子宫收缩无力的处理子宫按摩和压迫法：腹部按摩和经腹经阴道压迫可并用精选，14，子

7、宫收缩无力的处理，子宫收缩剂收缩子宫素是预防和治疗PPH的一线药物，有选择性促进子宫平滑肌和乳腺管平滑肌的收缩，加强子宫收缩的作用。 用法：注射10U子宫肌层或宫颈，然后在1020U中加入5001000mL结晶液静脉滴注。 给药速度：根据患者的反应调整，通常速度为250mL/h，约80mIU/min。 禁忌症：无明显的禁忌症，副作用少见，有时有恶心、呕吐、心率上升和心律不齐，大量应用可引起高血压和水滞留。 子宫收缩素受体饱和，无限增加使用量的效果不好，反而会产生副作用，因此24小时的总量要控制在60U以内。 精选，15，子宫收缩无力的处理，子宫收缩剂钙蛋白氨基丁三醇(欣母沛，Hemabate

8、)是前列腺素制剂(15-甲基PGF2a )，引起全子宫协调的强有力收缩。 适应证：子宫收缩慢引起的产后出血可以作为治疗产后出血的一线药物。 用法： 250ug(1根)深部肌肉注射或子宫肌壁注射，可根据需要在1590分钟内重复，总量不超过2mg(8根)。 哮喘、心脏病、高血压的患者无效。 副作用轻微，是暂时的，多与其他系统的平滑肌收缩(恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等)有关。 精选，16，子宫收缩无力的处理，子宫收缩剂米索前列醇(Misoprostol )是PGE1的衍生物，引起了全子宫的有利收缩。 如果没有收缩子宫素或收缩子宫素，也没有欣母沛，可以使用米索200-600ug吨服或舌下给药

9、。 米索前列醇副反应大，常见恶心、呕吐、腹泻、颤抖、体温上升。 高血压、心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全、青光眼、哮喘及过敏体质无效。 精选，17，子宫收缩无力的处理，手术治疗：上述处理效果不好时，可根据患者情况、医生的熟练度选择以下手术方法。 精选，18，宫缩无力的处理手术治疗，宫腔填充：阴道分娩后水囊填充，精选，19，宫腔水囊填充，方法：注入250-500ml生理盐水使宫腔膨胀，必要时移动500-1000ml，24-48小时后。 为了防止气囊脱出，在阴道内装上了无菌纱布。 气球填充过程中需要预防性使用抗生素。适应症：阴道分娩后子宫收缩力降低，产后出血用子宫收缩剂无效，并且放射线介入或手术介

10、入，如b-林奇缝合、髂内动脉结扎或子宫切除术前。 也适用于剖腹产术中或过去剖腹产者阴道分娩中出现产后出血的情况。 精选，20，子宫收缩无力的处理手术治疗，宫腔填充：剖宫产术选择了丝线填充用手填充法：一只手放在腹壁上固定宫体，另一只手伸到宫腔内，将长6m、宽8cm、8层厚的无菌脱脂棉纱布用温生理盐水浸湿干燥后用食指夹纱布放入宫腔，用手指持续抬起纱布，从宫腔一侧向相反侧填充，用其他4根手指填塞纱布后，子宫下段用同一方法堵塞，纱布的切断端露出到阴道内。 器械子宫填充法：助手在腹壁上固定子宫底，术者左手插入宫腔内引导，右手拿鸡蛋园钳子夹纱布送到子宫底，填充方法与手指填充法相同，需要填充。 精选，21，

11、宫腔填充丝，精选，22，宫腔填充后的注意事项：宫腔填充后，必须仔细观察出血量、子宫高度、生命体征状况，动态观察血色素、凝血功能的情况，预防在宫腔内放置2448小时取出血囊和丝条精选，23，子宫收缩力无力的处理手术治疗，b-林奇缝合：适用于子宫收缩力无力、胎盘因子和凝血功能异常的产后出血、手法按摩和子宫收缩剂无效而有可能子宫切除的病例。 手术时需要剖腹，取出子宫，打开宫腔，按下膀胱。 首先尝试双手加压，估计b-林奇缝合的潜在成功机会。 使用了第2号铬制肠线或第2-0薇乔线。 在缝合过程中，经常由助手维持双手压迫子宫是很重要的，不仅可以减少操作中的出血，还可以单纯地拉丝防止子宫压迫，不仅可以减少操

12、作中的出血，还可以单纯地拉丝防止子宫压迫导致子宫表面的切断和断线b林奇术后并发症的报告很少，至今没有术后患者死亡的报告，但也要合理掌握手术适应证，注意防止组织坏死和感染。 精选，24，手术顺序，2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口，从右侧3cm的右下缘到3cm的针通过宫腔到切口的上缘出3cm，从侧方到4cm的针，肠线被引到子宫底，在子宫角的内侧以34cm转动到后方，在前壁相对的部位到宫腔从切口伸出3cm的针，肠线在子宫角内侧34cm处被拉至子宫前方，再向右侧对应的子宫切口左侧的上下边缘放入针，助手在加压的状态下收紧二线头，在子宫切口的下缘结扎，缝合关闭子宫切口。 适用于使用精选、25、精选、2

13、6、精选、27、双手加压估计子宫前屈潜的成功机会子宫收缩无力、胎盘因子和凝血功能异常产后出血、普通子宫收缩剂无法发挥功能而可能切除子宫的病例。 适用于所有病例吗？ 精选，28，子宫收缩无力的处理手术治疗，骨盆血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管结扎可能对控制产后出血有效，为了其简便，在处理多种难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。 髂内动脉结扎应用于临床，但其有效性还未得到证实，需要多种手术技术，髂内静脉损伤会使病情恶化。 精选、29、子宫收缩无力的处理手术治疗，采用阶段性血管阻断法的成功率高，未见严重副作用：单侧子宫动脉上行支结扎两侧子宫上行支结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血

14、管结扎两侧卵巢血管结扎。子宫动脉结扎子宫动脉的上支结扎适合子宫体部出血，在子宫下段上部结扎，结扎整个动静脉，吸收缝合线，从前壁直接缝合到后壁，在进行结扎子宫肌层23cm很重要的剖宫产时按下膀胱，在切口下23cm结扎。 上述操作效果不好的情况下，可以缝合第二针，在第一针下选择35cm，这次将供给子宫下段的子宫动脉枝的大部分结扎。 如果出血还持续，可以进行单侧或两侧卵巢血管结扎。 30、精选，30、精选，32、子宫收缩无力的处理手术治疗，髂内动脉结扎：手术困难，骨盆底手术需要熟练的妇产科医生操作。 适用于宫颈和骨盆底出血、宫颈和阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后要正确认识髂外动脉

15、和股动脉搏动，注意不要损伤髂内静脉。 做髂内动脉结扎需要确认髂总动脉的分支部，输尿管因此要贯通，首先与输尿管平行，纵向切开后腹膜58cm，从髂内动脉后面分支2.5cm，用直角钳子轻轻穿过，夹住10号线，分别以1.52cm的间隔结扎精选，33，精选，34，经导管动脉栓塞术的适应证：在保守治疗中无效的各种难治性产后出血(包括子宫收缩力、产道撕裂伤、胎盘因子等)，患者发生休克时，先进行抗休克治疗，补充血液容量后再进行介入治疗。 禁忌症：生命体征非常不稳定、移动困难的患者DIC严重心、肝、肾、凝血功能障碍造影剂过敏者。 方法：经股动脉穿刺插管，治疗原则应尽快止血，紧急情况下在栓塞两侧髂内动脉前干燥较好

16、，部分一般情况良好的产后出血患者，或熟练术者插管技术者，均可栓塞两侧子宫动脉。 动脉插管后，注射抗生素预防感染，建议用有效的栓塞剂用新鲜的明胶海绵颗粒栓塞。 子宫收缩无力的处理手术治疗，精选，35，围手术期急性子宫切除术：适应证：使用各种量的子宫收缩剂和各种保守手术，子宫收缩不良，出血不止，不具备TAE条件者。 方法：一般在子宫全切，如前置胎盘或部分胎盘移植到宫颈时进行子宫全切。 操作上的注意事项：因为子宫切除时也有活动性出血，所以以最快的速度“钳子，切断，下降”缝合直到钳子低于子宫动脉水平。 为了避免损伤输尿管，夹紧子宫动脉时要紧贴子宫，连续夹紧少量的夹紧组织。 子宫收缩无力的处理手术治疗，

17、精选，36，子宫切除术的要点是把握好时机！ 休克早期：缺血缺氧未得到纠正，病情危重，经不住手术的打击，此时不应该进行子宫切除术。 太晚陷入重度休克的主要器官受损，术中发生猝死！ 此时也不应该进行子宫切除术。 子宫收缩无力的处理手术治疗，精选，37，子宫切除后的弥漫性渗透血怎么办？腹腔填充法，稳定血液动力学，使凝血功能正常，抑制出血，精选，38，手术临床医生接受程度和使用频率有明显的地区差异对已知病例， 有几种治疗方案是有效的，具体采用哪种方案主要取决于术者对该手术的熟练度和医院的条件，哪种方法好？ 传统技术和技术的个性化、精选、39、产道损伤的处理，在操作产道损伤时要注意缝合时有无良好的照明，注意有无损伤，应尽可能恢复原来的解剖关系，遵循相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术。 血肿应该切开积存血。 用缝合止血或碘附属丝条堵塞血肿腔进行压迫止血，2448h小时后取出。 小血肿可以密切观察，采用凉、压迫等保守治疗。精选，40，产道损伤的处理，英国著名妇产科专家AbdulSultan负责的国际尿控协会指定的生殖器损伤和疗养课程，旨在规范产科相关肛门括约肌损伤的修复和处理方法，该方法与我国传统方法不同，现介绍如下。 精选，41，会阴裂四度新分类，仅度阴道上皮损伤度阴道肌肉损伤，但不含肛门括约肌的度会阴损伤涉及肛门括约肌复合体a-50%肛门外括约