围术期急性疼痛管理

1、.,包头医学院第一附属医院骨科四病区刘有才,围术期急性疼痛管理,.,国际疼痛研究学会对于疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是由于组织损伤造成的行为及生理学的改变，时间一般不超过7d。,定义,.,疼痛分类,急性疼痛（通常短于3个月）创伤、手术所致的疼痛；慢性疼痛-伤害性刺激后仍然反复发作的疼痛或持续时间超过36个月的疼痛。,.,概述,疼痛成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后作为第五生命体征越来越被重视在当今国际医学领域，年囯际疼痛协会（）确定月日为“世界镇痛日”，并提出了“免除疼痛，是患者的基本权利，WHO提出缓解疼痛是患者的基本权利。调查显示手术后患者

2、中重度疼痛比率达70%80%，但这些患者有很大一部分没有接受充分的治疗。造成这种情况的原因包括：对于疼痛认识的不足、疼痛治疗的个体差异以及治疗费用问题。随着对疼痛发生机制的研究，各种不同作用机制的镇痛药物及镇痛技术相继应用于临床，但术后急性疼痛的状况并没有得到明显的改善，相反各种镇痛技术及药物的副作用报道越来越多。,.,疼痛的危害,疼痛其性质为伤害性疼痛，也是临床上最常见和最需要紧急处理的急性疼痛。术后疼痛可能是病人一生中经历的最严重的疼痛，是围手术期病人的主要痛苦所在。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素之一,.,因疼痛不敢活动可至肢体关节僵硬、肌肉萎缩；疼痛可引起心率增快、血压升高等

3、；也导致无法或不敢有力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺部感染等并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；长期卧床，活动减少以及大剂量中枢镇痛药物的应用可能使尿道及膀胱肌运动减弱，引起尿潴留；造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制肌体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致失眠、焦虑、恐慌、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,疼痛的危害,.,疼痛评估的工具,1.数字评分法（NumericRatingScale,NRS）、2.Wong-Baker面部表情评分法3.视觉模拟评分法（VisualAnalogScale,VAS）4.文字描述评分法（VerbalDescriptorScale,V

4、DS）等,.,数字评分法,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip,.,面部表情评分法,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaa

5、liqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip,.,视觉模拟评分法,.,文字描述评分法,.,一）非药物治疗二）药物治疗,疼痛治疗,.,局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，其原理是用低于人体温度的物质，作用于局部皮肤，以收缩小血管，降低基础代谢率，减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到降温、止血、止痛和消炎的目的。其他如中医的针灸、按摩、火罐、气功以及西方近现代科记制造出来的声、光、电、磁、热等镇痛仪器都在一定程度上可以缓解疼痛。,非药物镇痛治疗,.,一.阿片类镇痛药,阿片类镇痛

6、药可以作用于外周神经、脊髓背角感觉神经元、大脑和脑干的疼痛中枢等多个位点，发挥抑制疼痛的作用。传统的阿片类药物中可待因、右旋丙氧酚、氧可酮属于弱阿片类药物，吗啡、芬太尼、美沙酮和杜冷丁等属于强阿片类镇痛药，是目前国内术后镇痛治疗的主要药物。,.,尽管阿片类药物镇痛效果强，但其不良反应较大，可出现意识模糊（幻觉）、恶心呕吐、胃排空延迟、便秘、呼吸抑制、皮肤搔痒、尿潴留等症状，当镇痛作用消失后，其不良反应有可能仍然存在，这与阿片类药物作用于外周阿片受体有关。并且，此类药物若使用不当多具有成瘾性。,一.阿片类镇痛药,.,阿片类药物应用于慢性疼痛的治疗时首选给药方式为无创给药（口服、经皮等），对无创给

7、药镇痛效果不佳，或者出现手术、创伤等急性剧烈疼痛时肌注、静脉、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上常用的途径。,一.阿片类镇痛药,.,局部麻醉药局麻药应用于围手术期镇痛治疗，主要通过作用于神经干或神经末梢周围，暂时、完全和可逆地阻断伤害性刺激造成外周神经冲动的产生和向中枢神经系统的传导，使局部痛觉暂时消失，从而防止了中枢神经系统被致敏、发生病理性重构。主要药物包括布比卡因和罗哌卡因,二.局部麻醉药,.,非甾体类抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性，减少花生四烯酸生成

8、前列环素、前列腺素和血栓素A（TXA2），从而影响相应靶位以达到镇痛作用。COX有2种同工酶COX1和COX2，NSAIDs的镇痛机制与抑制COX2的活性有关，而其不良反应则常由于COX1受体阻断引起。,三.非甾体类抗炎药,.,三.非甾体类抗炎药,传统的NSAIDs（如双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬等）可同时抑制COX1和COX2，不良反应大，不适于围手术期的镇痛药物；选择性COX2抑制剂（如塞来昔布）对COX1不抑制或抑制较轻，对TXA2的影响也较小，不良反应少，镇痛效果好，已成为临床医生的常用选择。目前临床上COX2抑制剂主要为口服的西乐葆和静滴的特耐。,.,甾体类药物临床应用类固醇激素辅助镇

9、痛主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症因子，减轻其对机体的损害，能使阿片类药物及不良反应降低，促进术后康复。同时，小剂量局部应用糖皮质激素不会影响伤口愈合及增加感染机会。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。,四.甾体类药物,.,1根据WHO三阶梯治疗指导原则坚持口服给药，按时给药，按阶梯给药，个体化给药，密切观察给药的效果，不良反应的出现，并及时处理。2超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，明显降低外周及中枢的敏感化，从而减轻术后疼痛，减少镇痛药物的用量。3多模式镇痛联合用药，使用不同种类型药物的优势，降低各种镇痛药物的所需剂量，通过协同/添加的作用改善疼痛疗效，减少副

10、作用及毒性作用。4个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反映存在个体差异，因此镇痛方法因人而异，不可套用固定的药物方案，关注特殊人群如儿童、老年人，个体化镇痛的最终目标应用最小剂量达到最佳镇痛效果。,骨科围手术期镇痛的具体措施,.,骨科术后疼痛往往较剧烈，除一般的无创给药（口服、经皮、黏膜等）和肌注、静滴外，神经阻滞、手术部位局部浸润、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上常用的镇痛方式。,围手术期镇痛常用方法,.,神经阻滞镇痛神经阻滞是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞交感神经、感觉神经和运动神经的信号传导，阻断疼痛传导以及实现松弛肌肉。神经阻滞镇痛的优点在于镇痛起效快，阻断局部发出的疼痛信号

11、向中枢传导，减少术后阿片类镇痛药的使用剂量。但其有一定的危险性，存在神经血管损伤等并发症，需要有经验的医师才能有效实施。,(一).神经阻滞镇痛神经阻滞,.,手术部位局部浸润镇痛目前常作为人工关节置换术镇痛方法之一，因其镇痛效果好，不良反应少，操作简单，而得到临床的推广。采用罗哌卡因、吗啡、肾上腺素（11000）为主加无菌生理盐水至100ml的“鸡尾酒”混合镇痛液于膝、髋关节囊、切口周围局部浸润，镇痛效果确切，不良反应少。,(二).手术部位局部浸润镇痛,.,硬膜外镇痛硬膜外镇痛是通过硬膜外隙途径给予局麻药和镇痛药，使之阻断脊神经后根感觉神经冲动的传导，罗哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML盐

12、水,(三)硬膜外镇痛,.,舒芬太尼2-3支+托烷司琼2支+100ML盐水。速度2ML/小时,(四)静脉镇痛（PCIA）,.,个体化镇痛传统的术后镇痛模式单一，且药物单独使用，不良反应大，并发症多。现今围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛这一概念，在临床上得到了广泛的认可。国内徐炎安等研究全膝关节置换围手术期多模式和超前镇痛中发现采用围手术期口服塞来昔布和氨酚曲马多超前镇痛联合术中关节腔局部注射鸡尾酒式镇痛混合剂多模式镇痛方案，可明显缓解术后早期膝关节静息痛和活动痛，加快术后患肢功能复，减少术后麻醉镇痛剂的使用，降低术后麻醉药物所致不良反应的产生。,多模式镇痛,.,翁文杰等研究表明术前口服西乐葆、美施康定，手术切口和（或）关节内注射罗哌卡因、吗啡、甲基强的松龙和肾上腺素组成的混合镇痛液，术后口服西乐葆、美施康定、泰诺或百服宁的围手术期多模式镇痛药物作用机制互补，镇痛效果协同，可以减少每种镇痛药物的剂量，减少术后并发症，达到最大的效应不良反应比。,多模式镇痛,.,以科主任、护士长为团队的主导，加强了整个组织管理的权威性，一方面保证了各个方案的实施，另一方面，增加患者对于疼痛干预的信