医院培训课件：《股骨转子间骨折的治疗》

股骨转子间骨折的治疗

概述股骨转子间骨折指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域的骨折；老年人较多见，90%的病人年龄超过65岁；骨质疏松明显，低能创伤即可导致诊断多无困难。老年人患有各种内科疾病，身体耐受性差，并发症发生率高，伤后第一年的死亡率高。

骨折分型Evans-Jesen

分型Muller

分型治疗选择保守治疗：卧床时间长，患者代谢水平降低，骨质密度下降、肌肉萎缩，并发呼吸、心脑血管、泌尿系统内科疾病，畸形发生率和死亡率高。手术治疗：患者早期可离床活动，恢复关节功能。有报道：手术组死亡率仅为保守组的一半（17.5%:34.7%）。故对于能够耐受手术病人目前学者们多主张手术治疗。固定器材及其生物力学特点

钉-板系统

髓内固定系统

外固定架

钉-板系统Jewett钉、角形钢板：操作复杂，术后并发症高，现已较少应用。

动力髋螺钉（DHS）：目前临床上最常应用。从50年代至今，已成为治疗转子间骨折的标准内固定物。

DHS(dynamichipscrew)通过拉力螺钉、带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，结构坚固，可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动，骨折间隙减少，利于骨折愈合。DHS(dynamichipscrew)潜在的问题：一、轴向滑动使股骨颈长度变短，肢体短缩，外展肌力臂减小，这可能是部分患者留有残疾的原因之一。二、滑动意味着固定系统的相对不稳，不仅仅是轴向的，也包括横向和旋转方面的不稳定。DHS(dynamichipscrew)稳定型转子间骨折疗效肯定，失效率低于5%；对于不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6-19%。DHS(dynamichipscrew)

DHS不适用于反斜行骨折

加压作用可导致骨折端的分离（近折端向外，远折端向内侧的移位）

据报道：DHS固定反斜行骨折的失效率高达56%（9/16）DHS(dynamichipscrew)骨折复位的质量、内固定物植入位置决定着DHS治疗的效果。

Medoff滑动钢板（MSP）

沿股骨颈和股骨干双轴加压；力学传导模式优于DHS的单轴动力化模式。髓内固定系统：

髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉的结合。理论上，髓内固定靠近负重力线，利于载荷的传递；力臂缩短，使弯矩减小；手术半闭合操作，用时短，出血量少符合微创原则，更具力学和生物学优势。Gamma钉（-nail）1989年，Groose首先开始应用。早期报道成功率100%。Gamma钉（-nail）Gamma钉术中术后并发症：1、股骨干骨折—最严重的并发症

a、内固定物的设计

Gamma钉外翻角（10º）较大，形成三点负重，应力集中于与钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质；内植物的高刚度造成钉尾部的应力集中。

b、手术技巧：扩髓不充分，钉与髓腔直径不匹配，暴力强行击入；远端锁钉植入困难所造成的医源性副损伤等。2、拉力螺钉切割股骨头脱出拉力螺钉植入位置不佳造成，多偏股骨颈上1/3的张应力区。Gamma钉（-nail）髓内髋螺钉(IMHS)

IMHS外翻角减至4º，远端锁钉直径由6mm减至4.5mm，不会造成股骨三点负重和应力集中，降低了骨折的风险。报道五个创伤中心应用IMHS治疗转子间骨折981例，术中股骨干骨折仅一例(0.1%)，术后股骨干骨折4例（0.4%），发生率低于Gamma钉，认为治疗转子周围骨折首选IMHS。有的学者研究显示：IMHS和DHS治疗老年人股骨转子间骨折，在出血量、功能练习时间、功能恢复程度上并无差异，并未体现出IMHS理论上的优势，相反需要的手术（108/88min）和X线照射(136/67min)时间更长。髓内髋螺钉(IMHS)股骨近端髓内钉(PFN)

钉直径减小，无需扩髓；外翻角减为6º；股骨颈内增加防旋螺钉，防止折端间的旋转不稳定，双钉承载，平均力臂较Gamma钉减小；增加锁钉孔与钉尾的距离，将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，减小应力集中。力学测试抗旋、抗压、抗拉能力明显提高。股骨近端髓内钉(PFN)

PFN操作简便，力学性能可靠，允许早期负重，并发症少，是转子间骨折理想的内固定物。

外固定架

用于高龄，不能长时间耐受麻醉和手术的病人；同DHS相比，外固定架手术时间短，创伤小；外固定架远离骨干，承受的弯曲应力大，容易发生内翻畸形，但可随时进行调节矫正，无需手术干预，主要的问题是针道的感染。治疗技巧

骨水泥加固

对严重骨质疏松的病人应用骨水泥加固，效果满意。但存在以下问题：骨水泥可致热性骨坏死；与人体不相容，承受周期载荷后疲劳断裂，与骨界面间发生松动。近年来，各种新型生物性骨水泥的应用使上述问题得以解决。间接复位固定

强调在有效固定的前提下尽可能保护骨质血运的生物固定原则

通过牵引间接复位，保留肢体长度，恢复轴线和扭转力线，避免骨折部位的广泛暴露，影响骨折端的生物学活力。并发症常见并发症：内科疾病、深静脉血栓、内固定物失效、髋内翻股骨头缺血坏死

可能因素：1、股骨颈基底骨折被归于转子间骨折

2、高能损伤后骨折移位导致血运受损

3、旋入螺钉时股骨头的异常旋转

4、内植物对股骨头血运的干扰