牙齿矫正终止协议书

牙齿矫正终止协议书甲方（矫正医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受牙齿矫正服务，现经双方友好协商，就牙齿矫正服务的终止事宜达成如下协议：一、服务内容及已履行情况（一）服务内容甲方为乙方提供专业的牙齿矫正服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定矫正方案、提供矫正器具及相关治疗措施，旨在改善乙方牙齿排列不齐、咬合异常等问题，达到美观与功能的协调统一。（二）已履行情况自合同签订之日起至本协议签订之日，甲方已为乙方进行了全面的口腔检查，制定了个性化的矫正方案，并根据方案为乙方佩戴了部分矫正器具，提供了阶段性的治疗服务。乙方已按照约定支付了部分矫正费用，具体金额为人民币______元。二、终止原因经双方协商一致，同意终止牙齿矫正服务。终止原因如下：1.乙方因个人工作、生活等原因，无法按照原计划继续接受矫正治疗，且预计在较长时间内无法配合后续治疗。2.双方经沟通后，认为当前的矫正进度及效果符合乙方现阶段的需求，决定提前结束矫正服务。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取乙方应支付的相关费用。在乙方未按照协议约定支付费用时，有权采取合法措施追讨欠款。2.义务向乙方提供已完成治疗阶段的详细病历资料，包括检查报告、诊断结果、矫正方案、治疗记录等。根据乙方已接受的治疗情况，为乙方提供后续牙齿护理及保健的建议和指导。在协议终止后，对乙方的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供已完成治疗阶段的病历资料。有权知晓协议终止后自身牙齿的后续护理及保健方法。2.义务按照本协议约定向甲方支付已完成治疗阶段对应的费用及相关费用。妥善保管甲方提供的病历资料，不得擅自篡改、丢失或转借他人。在协议终止后，遵循甲方提供的牙齿护理及保健建议，保持口腔卫生，定期进行口腔检查。四、费用结算（一）已发生费用乙方已接受的矫正服务费用为人民币______元，乙方已支付人民币______元，尚欠甲方人民币______元。乙方应在本协议签订之日起______日内支付该欠款。（二）未发生费用因矫正服务提前终止，对于尚未发生的矫正治疗项目对应的费用，甲方应按照实际已发生的成本及合理利润核算后，退还乙方人民币______元。该退款应在乙方支付上述欠款后______日内支付给乙方。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供病历资料，或提供的病历资料存在虚假、不完整等情况，应承担因此给乙方造成的损失。若甲方未按照约定时间退还乙方未发生费用，每逾期一日，应按照未退还金额的______%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付欠款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。若乙方擅自篡改、丢失或转借甲方提供的病历资料，应承担因此给甲方造成的损失，并按照资料价值的______倍向甲方支付赔偿金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与补充本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。（三）通知与送达双方在本协议中填写的联系方式为有效联系方式，任何一方联系方式发生变更的，应及时书面通知对方。一方按照对方原联系方式发出的通知，视为已送达对方。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日