双方协商转院协议书

双方协商转院协议书甲方（转出方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（转入方）：医院名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体病情]需要转院治疗，乙方具备接收甲方进行后续治疗的条件和能力，经双方充分协商，就甲方转院事宜达成如下协议：一、转院原因及病情说明1.甲方目前患有[详细病情名称]，在[当前就诊医院名称]接受治疗期间，因[具体原因，如当前医院医疗条件限制、专家建议等]，经甲方及其家属慎重考虑，决定转至乙方医院继续治疗。2.甲方应向乙方如实提供其完整的病历资料、诊断证明及相关检查报告等，以便乙方全面了解甲方病情，制定合理的治疗方案。二、转院安排1.转院时间：双方协商确定于[具体转院日期]进行转院。甲方应在该日期前做好转院准备工作，包括但不限于整理个人物品、结清当前医院费用等。2.转院方式：甲方选择[转院交通工具，如救护车、私家车等]转院。若因甲方原因未能按时安排好转院交通工具，导致转院延误，责任由甲方自行承担。若因乙方原因未能及时安排接收甲方，乙方应承担相应责任，并负责协调解决由此造成的问题。3.在转院过程中，乙方应提前安排医护人员与甲方及其家属保持联系，告知转院接收的准备工作进展情况，并给予必要的转院指导。同时，乙方应确保接收科室在甲方到达时能够及时开展救治工作。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方提供详细的治疗方案及预后评估，并有权对乙方的医疗服务进行监督。甲方在治疗过程中，如对乙方的医疗行为存在疑问或不满意，有权向乙方提出咨询和异议。2.义务甲方应积极配合乙方的治疗工作，按照医嘱按时服药、接受检查和治疗，如实向乙方医护人员陈述病情及病史变化。甲方应遵守乙方医院的各项规章制度，尊重医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。甲方应按照本协议约定及时支付医疗费用。如甲方未能按时支付，乙方有权暂停相关治疗措施，但应提前通知甲方及其家属。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权根据甲方的病情及实际情况，制定合理的治疗方案，并要求甲方及其家属配合执行。乙方有权按照国家及地方相关规定收取医疗费用。2.义务乙方应组建专业的医疗团队，为甲方提供优质、高效的医疗服务。医疗团队应具备相应的资质和经验，严格遵守医疗规范和职业道德。乙方应尽最大努力对甲方进行救治，采取合理的医疗措施，争取最佳治疗效果。在治疗过程中，如发现甲方病情出现重大变化或存在其他特殊情况，应及时与甲方及其家属沟通，并调整治疗方案。乙方应保护甲方的隐私，妥善保管甲方的病历资料及个人信息，不得泄露给无关第三方。乙方应定期向甲方及其家属通报甲方的病情进展、治疗情况及费用明细等信息，确保甲方及其家属知情权的充分行使。四、医疗费用及支付方式1.费用明细甲方在乙方医院的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，具体费用按照乙方医院实际收费标准执行。对于甲方在转院过程中因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗或使用的特殊药品等额外费用，乙方应提前向甲方及其家属说明，并经其书面同意后实施。2.支付方式甲方应在办理住院手续时，向乙方缴纳一定数额的预付款，预付款金额为[具体金额]。预付款用于支付甲方在住院初期的部分医疗费用及相关押金。在甲方住院治疗期间，乙方应定期向甲方及其家属提供费用明细清单。甲方及其家属应在收到清单后的[x]个工作日内，对费用进行核对确认。如无异议，应按照费用清单及时支付剩余医疗费用。甲方出院时，乙方应提供详细的费用结算清单。甲方及其家属应在结清所有医疗费用后，方可办理出院手续。如甲方及其家属对费用结算存在争议，应按照本协议关于争议解决的条款处理。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时转院或未配合乙方的治疗工作，导致治疗延误或出现其他不良后果，甲方应承担相应责任。乙方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求甲方支付由此产生的额外费用。2.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务或未履行相关义务，导致甲方病情加重或出现其他损害甲方权益的情况，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金等。3.若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权停止对甲方的治疗，由此造成的一切后果由甲方自行承担。4.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金[具体金额]。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。六、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方在乙方医院完成全部治疗并办理出院手续之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：_________________