临床肩关节疼痛检查和常见疾病诊断要点

临床肩关节疼痛检查和常见疾病诊断要点肩关节是全身活动度最大的关节，有着平衡-动态稳定性和大量的结构，然而，肩关节非常容易脱位，且任何部位都可能产生退变、老化或疾病，尤其好发冻结肩。肩关节的急性损伤包括挫伤、肩锁关节（AC）损伤、半脱位/脱位、骨折、神经麻木、肩袖损伤等。这些损伤通常伴随着肿胀、擦伤、畸形和压痛等症状，患者可能因恐惧症而限制活动范围，力量减弱，甚至出现神经血管受损的迹象。肩关节的急性损伤一般由创伤科医生介入。骨病医生则更倾向于讨论慢性的损伤。慢性肩部损伤更为隐匿，它们可能在不知不觉中逐渐积累，最终导致肩部的不稳定、疼痛和功能受限。慢性肩部损伤的评估包括：颈椎、不稳定、AC疼痛、孟唇撕裂/SLAP损伤、撞击症、肩袖撕裂、骨关节炎等。肩关节的主诉也多种多样，疼痛、不稳定、无力、僵硬、活动异响、肿胀、畸形等，每一个症状都可能是肩关节发出的求救信号。医生会通过询问病史，了解发病机制、起因、持续时间以及引起症状的动作，从而判断问题所在并制定相应的治疗方案。本文详细介绍了肩关节疼痛的检查方法和常见疾病，以助力骨科医生诊断和治疗肩关节疾病。肩关节的骨性解剖体格检查颈椎检查通过压痛点、活动范围、Spurling’stest、各种反射来判断是否颈椎痛。是颈椎痛还是肩痛，最简单的方法还是询问病人，静息的时候肩膀痛不痛，如果静息时肩膀痛，就怀疑是颈椎引起的神经痛，如果是病人活动过程中造成的肩膀疼痛，基本不会是颈椎的毛病。体表观察颈椎问题的可能性排除之后，进行体表观察，是否畸形、肿胀/擦伤、肌萎缩。翼状肩（WingedScapula）是指肩胛骨的内侧缘或外缘从胸壁抬起，形成类似蝴蝶翅膀的畸形。这种现象通常是由于肩胛骨周围肌肉（如前锯肌、斜方肌、菱形肌）或其支配神经（如胸长神经、副神经、肩胛背神经）受损，或盂肱关节的病变，导致肩胛骨失去稳定性，翼状肩可通过体表观察发现。触诊通过触诊明确疼痛的位置胸锁关节,锁骨,AC关节肩峰,肩袖前后关节线二头肌腱有些病人疼痛很模糊，这种情况不一定能通过触诊发现疼痛部位。活动度肩关节活动度检查通过主动活动和被动活动的对比，可以全面评估肩关节的功能状态。主动活动和被动活动都包括上举、外旋、内旋。主动活动主要反映肌肉力量和疼痛对活动影响，而被动活动则主要反映关节本身的活动范围。结合主动和被动活动的检查结果，可以更准确地判断肩关节病变性质和程度，为后续诊断和治疗提供重要依据。美国肩肘外科协会评分(AmericanShoulder＆ElbowSurgeons’score，ASES）重要的诊断性试验Neer撞击试验患者坐位，检查者稳住肩胛骨,同时将患肩大幅前屈。Hawkins-Kennedy试验作为Neer试验的补充，前屈肱骨头到90度，内旋肩关节，动作是让大结节进一步在喙肩韧带下再现撞击痛。Jobe试验将肩外展90度和30度前屈，内旋，使大拇指向下，疼痛说明大结节和肩峰有撞击，同时还可以测试岗上肌的肌力，被称作岗上肌试验。Gerber喙突下撞击试验前屈90度，身体横向内收10度到20度，使小结节与喙突相接触，如有疼痛提示喙突下撞击征。O'Brion's试验内旋内收前屈上举肩关节，拇指向下对抗阻力，出现疼痛，如果前臂旋后疼痛减轻或消失为阳性。一般为肩锁关节疾患所至或上盂唇从前到后(SLAP)损伤。 Speed试验肩关节前屈90度，肘关节伸直，前臂旋后给前臂抵抗阻力，阳性二头肌间沟产生疼痛，考虑二头肌腱炎症和上盂唇损伤。肱二头肌试验Bicepstests：疼痛和肌腹下移提示肱二头肌腱病变或断裂Yergason征肘关节屈曲90度，前臂旋前，患者用前臂旋后来对抗检查者施予腕部的力量。疼痛位于二头肌腱沟提示肱二头肌腱长头腱鞘炎。Jobe恐惧-再复位试验患者仰卧或坐位，上肢90度外展，外旋产生撞击引发疼痛，对肱骨头向后直接施加压力，使其复位与关节盂内，原发撞击疼痛不会改变，肩关节不稳半脱位和继发性疼痛可以缓解Liftoff试验患者取坐位，上肢内旋，手背部靠紧下腰部，如果患者不能将手背部抬离下腰部，为阳性。孤立地检查肩胛下肌损伤。压腹试验患者用手掌压住腹部，维持上肢地内旋位，如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，能维持在躯干的前方，如果肩胛下肌力量受损，患者肘关节回落，掉到躯干的后方。外旋应力试验检查冈下肌和小圆肌的完整性，肩臂部中立位，肩关节外旋45度，对患者手背施加压力，嘱患者对抗，疼痛或力量减弱阳性。外旋滞后征检查岗上肌和冈下肌完整性，将肘关节屈曲90度，肩关节前屈20度保持外旋，检查者放松腕部后，要求患者维持臂部外旋位，如果出现滞后或角度落下，为阳性。坠落试验检查冈下肌的完整性，患者坐位，保持患者上肢前举90度，肘关节屈曲90度，并最大程度外旋上肢，检查者放松腕部，要求患者维持肘关节位置，如果滞后，为阳性。内旋滞后征肩胛下肌的完整性将患肢维持于最大内旋位，肘关节屈曲90度，肩关节20度前屈，20度伸展，手背抬离至最大内旋，放松腕关节，嘱患者维持此位置，如果滞后，为阳性。内撞击tests外展外旋时后侧疼痛复位后减轻内旋受限二头肌腱试验Speed'stestYergason'stest肩锁关节tests影像学检查XraysX光检查是肩关节损伤诊断的重要手段之一，常规的正位（AP）、出口位（Outlet）和腋窝位（Axillary）X光片可以提供肩关节的整体解剖结构信息，有助于初步判断肩关节的病变情况。根据具体临床需求，还可以拍摄一些特殊角度的X光片（如WestPoint位、StrykerNotch位和Y位），以进一步明确诊断。尽管X光检查在肩关节损伤的诊断中具有重要价值，但对于软组织损伤的诊断能力有限，必要时还需结合MRI等其他影像学检查手段，以获得更全面的诊断信息。MRI在肩关节损伤的诊断中，MRI（磁共振成像）是一种重要的影像学检查手段，其对不同类型的损伤具有不同的诊断表现和评价。MRI检测出岗上肌回缩肩袖损伤：MRI对肩袖损伤的诊断效果非常出色，可评为“verygood”。肩袖损伤在MRI上的表现主要包括信号异常、形态异常和邻近组织异常。肩袖出现3级信号是诊断的直接征象，如肩袖关节侧、滑囊侧或内部出现3级信号，提示部分或完全撕裂。此外，肩袖变薄、变厚或不规则，中断也是3级信号，断端回缩、肌肉萎缩等也是直接征象。同时，肩峰下滑囊增大、贯通，钩状肩峰、肩峰骨刺等间接征象也可为诊断提供参考。MRI检查对肩袖损伤的检出率高，达95.31%，对部分撕裂肌腱、全层撕裂肌腱、肌腱炎的诊断准确率分别为92.86%、96.67%、96.15%，能够为临床治疗提供可靠依据。Bankart损伤：MRI对Bankart损伤的诊断效果较好，可评为“good”。Bankart损伤在MRI上的表现主要为局部肩胛孟骨膜断裂，孟唇与骨性关节盂明显分离、撕裂。通过MRI可以清晰地观察到这些解剖结构的异常，从而帮助医生做出准确的诊断。孟唇撕裂/SLAP损伤：MRI对孟唇撕裂/SLAP损伤的诊断效果尚可，可评为“OK”。孟唇撕裂/SLAP损伤在MRI上的表现包括上盂唇内高信号，形态不规则，可见撕裂征象，如盂唇连续性中断。此外，还可伴有肱二头肌长头腱附着处异常信号，部分情况还会出现盂唇与关节盂分离，周围软组织可能出现水肿高信号。MRI对SLAP损伤具有较高的诊断价值，关节腔内关节液进入撕裂的关节盂唇内，表现为T2WI低信号的关节盂唇内条状高信号。MR关节造影对诊断SLAP损伤有较高的敏感性。关节囊病变：MRI对关节囊病变的诊断效果相对较差，可评为“poor”。关节囊病变在MRI上的表现多样，具体需结合病变类型分析。例如，ALPSA损伤时，前下盂唇连同关节囊自肩胛盂前缘撕脱并向内侧移位，在T2加权像或压脂序列上可见损伤部位呈高信号，同时可伴有盂肱关节前下间隙增宽和周围软组织水肿。由于关节囊病变的表现较为复杂，诊断难度较大，MRI对其诊断的准确性相对较低。注意：核磁共振（MRI）是一种高分辨率的影像学检查方法，能够清晰地显示软组织结构，包括肌腱。它在检测肌腱损伤方面具有很高的敏感性，可以检测到肌腱内的微小水肿、分层撕裂等病变。然而，这种高敏感性也意味着在无症状的个体中，尤其是40岁以上的患者中，可能会出现阳性表现。诊断结果需要与临床体征相结合，以避免过度诊断和不必要的治疗。肩关节病理和类型在肩关节疾病中，不同年龄段的患者往往表现出不同的病理特征和疾病类型。以下是根据年龄和疾病类型进行的分类总结，以及相应的治疗策略。年龄相关疾病分类<30岁：主要表现为不稳定和盂唇损伤。这类患者通常为年轻人，可能由于先天因素或撕裂导致多向不稳定。多向不稳定一般可以通过康复治疗进行管理，但在某些情况下可能需要外科手术，如关节镜下Bankart修复术，除非存在骨缺损。30-50岁：撞击症、二头肌腱病变和肩锁关节（AC）病变较为常见。撞击症和肌腱炎是这个年龄段非常常见的肩部问题，通常愈后良好。治疗包括时间、非甾体抗炎药（NSAIDS）和封闭注射。对于肩锁关节损伤，GradeI-II通常采用非手术治疗，GradeIII存在争议，通常也倾向于非手术治疗，而GradeIV-VI则需要手术，如喙锁韧带重建。>50岁：肩袖撕裂和骨关节炎较为常见。肩袖撕裂在60岁以上人群中较为常见，而50岁以下较为罕见。X光检查显示，许多肩袖撕裂是无症状的，因此非手术治疗非常重要。对于需要手术的肩袖撕裂，关节镜下修复是一种常见方法，包括单排固定和双排固定。对于不可修复的肩袖撕裂，可能需要考虑反式肩关节假体置换。具体疾病及其治疗肩关节不稳定（前/后/多向）前/后/多向不稳定常见于年轻人，通常与先天因素或撕裂有关。先天多向不稳定患者通常通过康复训练（肩胛稳定+本体感觉）改善症状，而创伤性不稳定（如Bankart损伤）需结合骨缺损情况选择治疗：无骨缺损者可关节镜修复盂唇，合并骨缺损时需骨移植（如Latarjet手术）。复发性脱位或保守失败是手术指征，但多向不稳定者手术需谨慎，优先改善肌力协调性。盂唇撕裂（SLAP损伤）盂唇撕裂常见于年轻运动员，尤其是重复过头运动者（如投掷、游泳），上盂唇（SLAP损伤）的完全撕裂可能导致肩关节不稳和疼痛。年轻患者（<40岁）若保守治疗（4-6个月康复）无效，可考虑关节镜下锚钉修复以恢复运动功能；而40岁以上患者因组织愈合能力下降，过度修复易引发牵拉痛，应以强化肩袖肌群和肩胛稳定性的保守治疗为主，必要时行清理术或肱二头肌长头腱固定。盂唇撕裂修复后上盂唇打两个铆钉绑紧，但实际上，对年轻病人可能会增加他投掷的力量，对年老病人，可能只会增加他的牵拉痛。肱二头肌长头腱（Biceps）病变Biceps病变非常常见，包括部分撕裂、肌腱变性或脱位，多数可通过休息、抗炎治疗和活动调整缓解。近端完全断裂时，运动员建议腱固定术以保留肌力（JohnElway方案），而非运动员可选择腱切断术减轻疼痛，但可能伴随轻度肌力下降。肩锁（AC）关节损伤与关节炎肩锁关节脱位按Rockwood分型处理：I-II型非手术治疗，保守固定，III型争议较大（体力劳动者或需手术），IV-VI型需手术复位、重建喙锁韧带。肩锁关节炎常见于举重运动员，无症状者无需干预，出现局限性疼痛时需要治疗，可局部注射或行锁骨远端切除术。Ⅳ度肩锁关节脱位，需要喙锁韧带重建若不处理，以后会出现无力，肩锁关节疼痛肩峰下撞击综合征/肌腱炎这是30-50岁人群最常见的肩痛原因，多因肩袖肌腱反复摩擦肩峰引发。治疗以休息、NSAIDS，封闭注射，纠正肩胛动力为主，激素注射可短期缓解症状；仅顽固性疼痛患者需肩峰成形术减压，但需严格筛选适应症。肩袖撕裂肩袖是一组肌腱，包括岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌。肩袖撕裂在60岁以上人群中较为常见，40岁以下人群则较为少见。70岁以上人群存在肩袖撕裂的可能性超过50%。是否需要手术修复肩袖撕裂，取决于患者是否有症状。对于无症状或症状较轻的患者，非手术治疗（如物理治疗、药物治疗等）非常重要，可以有效缓解疼痛并改善功能。而对于有明显症状且保守治疗无效的患者，可手术修复。肩袖撕裂的修复包括传统的单排固定和双排固定，过去我们认为，很多巨大的肩袖撕裂是不可修复的，尤其是伴随肱骨头上移的情况，然而，随着技术的进步，现在几乎所有的肩袖撕裂都可以尝试修复。需要注意的是，部分患者由于肌腱质量差，即使医生成功修复，肌腱也可能因薄弱而无法愈合，甚至在轻微用力后再次撕裂，对于这种肩关节，可以做反式肩关节置换。反式肩关节置换，这基本上是所有肩关节疾病的终极治疗冻结肩冻结肩病理生理机制尚不完全清楚，糖尿病和甲状腺疾病患者发病率较高。发病率约2%，女性发病率约为70%，25%为双侧发病。表现为肩关节被动活动僵硬。体检主要是外旋受阻，早期激素注射联合渐进式拉伸可缓解症状，顽固病例需麻醉下手法松解或关节囊切开术，但多数随时间自行改善。此外，冻结