《医疗机构老年综合评估服务规范（报批稿）》编制说明

《医疗机构老年综合评估服务规范》（一）背景和发展现状我国正快速步入老龄化社会，根据国家统计局发布的最新人口数据显示，截至2024年末，我国60周岁及以上老年人口数量达到了31031万人，占22.0%。其中，中、重度失能老年人的数量超过4千万。《江苏省老龄事业发展报告（2024年）》万人，占常住人口的24.5%，高于全国3.4个百分点；65岁及以上老年人口1573万人，占比18.4%，高于全国3个百分点。随着人口老龄化程度的加深，老年人的健康和医疗问题成为社会关注的焦点。国家卫生健康委办公厅制定了《老年医学科建设与管理指南（试行）》指出：“老年医学科应当以老年患者为中心，采用老年综合评估常规模式、共病处理模式和多学科团队工作模式，对老年患者进行医疗救治，最大程度维持和恢复老年患者的功能状态。”2024年11月，《国家卫生健康委办公厅关于提升老年医学医疗服务能力的通知》（国卫办医政发〔2024〕19号）指出“到2027年末，力争二级以上综合医院规范设置老年医学科的比例达到80%”，“要坚持以最大限度维持或改善老年人功能状态、提高其独立生活能力和生活质量为工作目标，充分体现老年医学科专科特色，规范开展老年综合评—2—估，强化老年综合征管理与共病处理，关注老年人心理健康。”老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作为老年医学的特色核心技术，为老年综合征的临床识别和多学科综合管理奠定了基础，是助推“健康老龄化”的重要实现路径之一。江苏省是全国较早开展老年综合评估技术省份之一，江苏省卫健委围绕老年综合评估技术应用，积极探索开展相关老年医学人才培训，2023、2024连续两年组织全省医务人员老年综合评估技能大赛，激励全省老年医学从业人员提高老年综合评估理论水平、业务技能和职业素养。本标准牵头起草单位江苏省老年病医院在全省率先开展老年综合评估工作10余年，组建了老年医学多学科评估团队，建立了规范的评估服务流程制度，作为江苏省老年健康服务指导中心，连续四年承担江苏省全国老年医学人才培训项目及基层卫生人才国家培训项目，培训全省各级医疗卫生机构医务人员1200余名。第一起草人欧阳晓俊是中国老年学和老年医学学会老年综合评估分会副主任委员，在全国老年综合评估技术探索应用推广享有较高知名度，是江苏省人社厅“老年人能力评估师”题库建设、职业技术鉴定考评首席专家，“老年人能力评估师”工匠课程审核专家，主编“老年人能力评估师（三级）知识手册”。2024年牵头“基于九维度老年健康评估体系的跨学科诊疗模式构建”获江苏省老年健康引进新技术项目一等奖，“基于老年综合评估模式下的骨质疏松及肌肉减少症管理”获江苏省老年医学学会科技奖一等奖。将前期团队工作成果经验转化为省地方标准，—3—具有非常扎实的工作基础和良好的标准推广示范及实施应用基础，本标准的技术成熟，具有良好的标准化的应用基础与落地场景。（二）制定标准的必要性当前社会人口结构的变化对医疗服务体系提出了新的挑战，特别是在老年医疗服务领域，要求医疗机构必须提供更加精准和个性化的医疗服务。老年综合评估作为识别老年人健康需求、制定个性化治疗计划的关键工具，对于提高医疗服务质量、优化资源配置具有重要作用。医疗机构老年综合评估主要针对在医疗机构就诊的存在多重慢性病、老年综合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通过医学、心理、社会等多维度诊断，旨在发现潜在健康问题，制定个性化诊疗方案，最终目标是改善生活质量。需要医生、护士、康复师等多学科团队协作，结合临床诊疗数据开展多学科综合治疗方案。然而，省内大部分医疗机构老年医学科刚刚成立，老年综合评估作为老年医学核心技术医疗服务内容广泛开展尚处于起步阶段，在具体实施层面，包括服务原则、评估人员、评估要求、服务内容、评估流程等方面均缺乏统一、具体的标准，严重影响制约了该项医疗技术开展。因此，制定《医疗机构老年综合评估服务规范》不仅能够填补这一空白，还能够促进老年医疗服务的标准化和规范化，提高医疗服务效率和质量，有助于老年人健康服务水平提升，对于促进健康老龄化具有重要的现实意义和深远的社会影响。—4—（三）制定标准的可行性本标准制定受江苏省卫健委老龄健康处领导和支持，拟通过政府指令性任务、骨干人员培训、宣传教育等方式确保该项标准在全省推广落地。第一起草单位江苏省老年病医院在该项工作上具有全国领先示范效应，将前期团队工作成果经验转化为省地方标准，具有非常扎实的工作基础和良好的标准推广示范及实施应用基础，本标准制定联合了省内主要老年医学工作团队，经过查阅大量文献、组织专家多轮调查、反复论证等方式，保证标准的科学性、规范性、适用性、时效性以及可行性。（四）预期经济社会效益老年综合评估通过跨学科团队的方法，全面了解患者的身体、心理和社会等多维度状况，能精准发现老年人存在的健康问题和潜在风险，如抑郁情绪、认知障碍、日常生活能力下降等，这有助于医护团队为患者制定更为精准的医疗服务，提高治疗效果，减少不必要的医疗干预，从而降低医疗照护成本，减轻家庭和社会的长期照护经济负担。并通过改善老年人的生活质量，减少失能和依赖，提高老年人的身心健康水平，从而产生积极的社会效益。二、任务来源本标准的制定任务来源于2024年8月19日《省市场监管局关于下达2024年度江苏省地方标准制修订计划的通知》（苏市监标〔2024〕143号），江苏省老年病医院、江苏省人民医院、无锡市人民医院、江苏大学附属医院、连云港市第一人民医院为第204号标准《医疗机构老年综合评估规范》编制承担单位。三、编制过程（一）成立编制组为确保本次编制工作的顺利开展，项目任务下达后，由江苏省老年病医院成立了标准编制组，制定了标准制定工作计划和组织分工。（二）起草、征求意见与修订自2024年3月拟定制定标准任务后，经过3个月的备和深入研究，编制小组对医疗机构老年综合评估规范进行了全面而深入的调研和完善工作。在此期间，编制组广泛收集资料、实地考察、与业内专家深入交流，以确保标准的科学性和实用性。由主要起草人带队根据编制流程进行分工，在广泛检索国内外相关指南、标准、规范及文献，与2024年6月完成了初稿，标准制定小组召开了交叉互审讨论会，经过讨论会进行了系统梳理和分析，多次讨论和修改后最终完成了标准征求意见稿的统稿工作。（三）广泛专家咨询省内20余家三级医院老年医学科专家针对标准进行了讨论。综合讨论意见，标准编制组进行了第一轮修改。并于2024年11月发布《医疗机构老年综合评估规范（征求意见稿）》，进一步广泛征集了江苏省三级医院、基层医院等近40家单位的意见，这些专家来自不同的领域和背景，他们的专业意见对于完善标轮、第三轮标准讨论会，有省内30余位医院老年医学科专家及组召开函询及现场意见汇总讨论会，编制小组对每一条意见都进行了认真分析和研究，并结合实际情况进行了修改和完善。编制组对不采纳的意见陈诉了理由。2025年12月29日，在江苏省疾病预防控制中心召开了该标准专家预评审会。专家小组针对标准题目、框架、内容进行了详细讨论提出了建议。标准编写组按照专家反馈意见进行了相应修改调整。至此总计收到意见46条，其中采纳35条，部分采纳7条，不采纳4条，编制组对不采纳的意见陈诉了理由（详见征求意见汇总处理表）。四、主要内容编制单位通过实地调研、专家研讨和文件查阅等方式，结合对江苏省医疗机构老年综合评估服务标准评议，确定了标准的主要内容和相关的技术指标。包括标准范围、规范性引用文件、术语和定义以及医疗机构开展老年综合评估的服务原则、服务对象、基本要求、服务流程、评估实施（包含资料收集、评估方案、评估服务内容及方法、评估报告、评估后管理、实施干预方案及监测干预效果、评估及复评时机、随访）、服务评价与质量改进。并附录了快速筛查表和评估报告示例。五、技术指标确定的依据—7—第三章对本标准中出现的重要术语给出了准确的定义。根据世界卫生组织（WHO）及我国《老年人权益保障法》，《中国老年综合评估技术应用专家共识》对“术语和定义”起草和表述的要求，给出了老年人、老年综合评估和老年综合征这三项术语的定义和英文对应词。第四章服务原则参考结合当前一些其他评估类规范要求、医学伦理原则及医疗基本规范和要求。第六章基本要求中，人员要求参考了《老年综合评估门诊建设中国专家共识》，在该共识中对门诊出诊的老年科医生及护士均提出了资质要求及工作职责，本标准老年综合评估服务发生地点包括门诊及病房，故在参考门诊专家共识的同时加入了病房服务的相关职责。地点和设备要求中环境要求参考了《老年综合评估室设置推荐标准》，包括基本设施、主要设施、辅助设施、安全设施、标识及宣传资料等，并对评估室面积、安全、标识、适老化设置、消毒等做出了具体说明。本规范中的设备要求参考了该标准并结合专家意见进行编写。第七章服务流程参考了《中国老年综合评估技术应用专家共识》。在该共识中，管理流程包括各科医师采集病史，专职人员综合评估，多学科团队讨论，本次需解决的核心问题，制定初步治疗计划，治疗计划督导实施，再次专职人员综合评估，再次多学科团队讨论，患者和家属宣教，后续治疗计划。本标准将其与病房及门诊服务流程进行了整合。老年综合评估内容比较广泛，评估工具多样，本服务标准第八章中的评估内容及方法参考了《医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范（试行）》、《老年综合评估》第二版，并结合了行业专家意见及相关指南推荐，按照一般情况、日常生活活动能力、运动功能、认知功能、情绪心理状态、感知觉和社会支持、常见老年综合征评估七个大维度分类，并明确推荐了国际公认、临床常用、易于掌握开展的相应评估工具量表或方法。本标准同时给出了老年综合评估快速筛查表和评估报告两个文件示例，分别适用于门诊或者基层医疗卫生机构开展快速筛查，以及病房或者二、三级医疗卫生机构开展全面综合评估。评估报告按照服务内容方法分类，并给出详细的评估结果判读以及评估问题总结。本服务标准第九章服务评价与质量改进参考了在《老年综合评估门诊建设中国专家共识》中，质量控制与管理包括：质量控制、人员培训、信息化管理、风险控制与防控。专家共识意见，结合江苏省评估服务特点，对评估质量改进及评估人员管理进行说明。六、重大分歧意见的处理过程和依据本标准无重大分歧意见。七、与相关法律法规和相关标准的关系本标准主要参考了《中国老年综合评估技术应用专家共识》、《老年综合评估门诊建设中国专家共识》等。标准内容是符合相关法律法规要求的，也是符合最新循证证据的。国家标准《老年人能力评估规范》（GB/T42195—2022）、—9—民政行业标准《老年人能力评估》（MZT039-2013）主要是针对养老服务人员开展老年人基本能力评估，其聚焦于老年人吃饭、洗澡、穿衣等日常生活以及社会参与等方面的功能状态，核心目标是作为养老服务资源配置和政策制定的依据，失能等级评定及照护服务水平参考。本标准是针对在医疗机构就诊的存在多重慢性病、老年综合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通过医学、心理、社会等多维度诊断，医疗多学科团队参与，旨在发现潜在健康问题，制定综合性诊疗方案，最终目标是改善生活质量。与现有老年人能力评估标准在评估目标、评估维度、适用对象、应用场景、评估方法等方面明显不同。本标准结合地方实际情况和行业发展需求，适用于医疗机构规范化实施老年综合评估。详细说明了实施的具体人员、场地和设备、制度等要求，评估实施的过程、评估的管理与随访，部分技术指标在评估内容完整性、评估方法科学性、人员资质要求等方面进行了细化和优化，提供了评估筛查和评估报告参考格式，以更好地适应地方医疗机构老年综合评估工作需要，提升评估质量和服务水平。八、推广实施建议建议江苏省卫生健康委员会和江苏省卫生健康标准化技术委员积极开展标准贯彻的指引工作，