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文档简介

———企业名称地址员工总数人专兼职安全管理人员人人固定资产万元主营业务收入万元人电话传真联系人电话传真手机电子邮箱企业概况：近一年（换证评价此处为近三年）企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：是否发生造成重大社会不良影响的事件：£是£否（在对应选项打“√”）是否被列入安全生产失信惩戒名单：£是£否（在对应选项打“√”）（需提供在“信用中国”下载的信用报告供核查）企业自评评分：企业自评结论及材料真实性承诺：本企业于年月日至月日成立自评小组开展了自评工作，自评得分为总分分，必备项得分分，一般项得分分。满足《广西造修船企业安全生产标准化现场评审评分细则》合格判定要求。现申请进行造修船企业安全标准化评价工作。本企业承诺造修船企业安全标准化评价工作过程中所提供的材料的真实性有效。如有违反，本企业愿意接受工业和信息化部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚‌。法定代表人（签名）：（申请企业盖章）年月日企业所在县（市、区）工业和信息化主管部门意见：负责人（签名）：（工业和信息化主管部门盖章）年月日企业所在市工业和信息化主管部门意见：负责人（签名）：

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