血液透析中的抗凝技术及护理

血液透析中的抗凝技术及护理作者:一诺

文档编码:Poca8xtL-ChinaWZRco2bI-ChinaRXjha3tj-China血液透析概述与抗凝的重要性血液透析的基本原理：通过半透膜原理实现血液与透析液之间的物质交换，清除体内代谢废物及多余水分。溶质扩散和对流作用使小分子毒素经浓度梯度透过膜孔进入透析液，同时调节电解质平衡。血流量与透析液流速的协同作用确保治疗效率，需维持跨膜压在安全范围内以控制脱水量。A血液透析的标准流程：首先建立血管通路，连接透析机并预冲管路以防空气栓塞。设定血流量和抗凝剂剂量，治疗中持续监测生命体征和TMP值及机器报警信号。结束时回血冲洗管道，评估脱水量是否达标，并记录患者反应如低血压或肌肉痉挛。B个性化调整与护理要点：根据患者凝血功能和出血风险选择抗凝方案，剂量需个体化计算。透析中密切观察滤器凝血迹象，及时调节抗凝剂速度。对心衰患者严格控制脱水量，糖尿病患者注意葡萄糖透析液的使用，并指导术后穿刺点压迫方法及通路维护技巧。C血液透析的基本原理及流程抗凝在血液透析中的作用机制抗凝在血液透析中通过抑制凝血级联反应维持体外循环通畅。血液接触人工材料时会激活凝血系统，引发纤维蛋白沉积导致滤器和管路堵塞。抗凝剂可增强抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血酶生成及纤维蛋白形成，确保透析充分性的同时减少治疗中断风险。生理性抗凝机制与药物干预共同维持血液相容性。内源性抗凝物质调节血管壁抗栓功能，而外源性肝素通过剂量调整实现精准抗凝。低分子肝素因半衰期长且无需监测，常用于长期透析患者；局部枸橼酸抗凝则通过钙离子螯合，在不增加全身出血风险的前提下保护残余肾功能。抗凝策略需根据患者个体情况动态调整。高出血风险者可采用无肝素方案配合生理盐水冲洗，或使用低剂量肝素联合鱼精蛋白中和。监测ACT值和血栓弹力图及临床表现是优化抗凝的关键步骤，平衡有效抗凝与安全性以降低心血管事件和透析器凝血率，提升治疗质量。血栓形成与血管通路堵塞：抗凝不足时血液在体外循环中易形成血栓，不仅可能导致透析器和管路阻塞，还可能引发患者体内血管内血栓。血栓脱落可随血液循环至重要器官，诱发心肌梗死和脑卒中等危及生命的并发症。护理需密切观察静脉壶凝血迹象，及时调整抗凝剂剂量，并监测患者有无突发胸痛和肢体麻木等症状。体外循环凝血导致治疗中断：肝素或低分子肝素用量不足时，透析管路和滤器易出现局部凝血，轻则降低溶质清除率影响疗效，重则完全阻塞血流被迫终止治疗。突发的治疗中断可能引发血压波动和电解质紊乱，甚至加重心肺负担。护理人员需每-分钟观察静脉壶流动状态，发现灰白色凝块时立即回血并评估抗凝方案。残余血液丢失与贫血恶化：透析结束后管路中未充分回输的凝血血液会导致患者隐性失血。长期反复丢失将加重慢性肾衰竭患者的贫血状态，增加输血需求并可能引发心功能不全。护理时应规范回血操作，使用生理盐水充分冲洗管路，并记录每次透析实际回收血液量，对凝血风险高的患者采用局部抗凝策略减少损失。抗凝不足导致的并发症过度抗凝引发的风险过度抗凝会显著增加患者出血风险，常见于消化道和泌尿系统及颅内等部位。肝素或低分子肝素过量可能破坏血小板功能，导致黏膜渗血或器官出血，严重时引发休克甚至死亡。需密切监测凝血时间，并根据患者基础疾病调整剂量，出现异常立即停药并处理。抗凝剂过量可加剧透析过程中的血容量波动，导致低血压或心律失常。血液在体外循环中接触管路易激活凝血系统，过度抗凝可能削弱代偿能力，引发头晕和出汗甚至意识模糊。需动态评估患者血压及心率变化，及时调整脱水速度和抗凝方案。长期或大剂量使用肝素可能导致急性胰腺炎或局部组织坏死；部分患者可能出现过敏反应，表现为皮疹和支气管痉挛。此外，过度抗凝可能加重肾功能负担，尤其对残余肾功能脆弱的患者风险更高。需结合个体化评估，选择替代抗凝方案以降低不良事件发生率。血液透析常用抗凝技术全身肝素化抗凝法通过静脉注射普通肝素抑制凝血酶活性，维持体外循环通畅。初始剂量通常为-IU/kg，随后以-IU/至正常值的-倍，并警惕出血风险，尤其对高龄和凝血功能障碍或近期手术史者应降低剂量。该方法通过系统性抗凝作用覆盖整个体外循环路径，但需权衡疗效与安全性。透析前评估患者肾功能和出血倾向及过敏史至关重要，肝素抵抗者可考虑增加剂量或联合使用低分子量肝素。护理时需密切观察穿刺部位和消化道及泌尿系统出血迹象，并在治疗结束前分钟停药，必要时用鱼精蛋白中和。全身肝素化适用于大多数血液透析患者，但对肝素禁忌者需改用无肝素或局部抗凝。护理过程中应动态监测血小板计数，预防肝素诱导的血小板减少症，同时关注血压变化及超滤平衡。对于维持性透析患者，建议建立个体化剂量方案，并记录每次治疗的APTT值和出血事件及药物反应，以优化长期抗凝管理策略。全身肝素化抗凝法低分子肝素是普通肝素的降解产物，通过增强抗凝血酶III活性，主要抑制凝血因子Xa，间接阻断凝血酶生成。其分子量较低，半衰期长，对血小板因子亲和力低，出血风险较普通肝素更低，尤其适用于肾功能不全患者，因其代谢不依赖肾排泄。血液透析中常用低分子肝素作为抗凝剂，常规剂量为-mL静脉注射负荷量，部分患者需根据体重和凝血状态追加维持剂量。对于出血高风险者可采用'预冲法'或减量至普通肝素的/-/；存在肾功能衰竭时无需调整剂量，但需监测活化部分凝血活酶时间或抗Xa活性，避免过度抗凝引发并发症。使用低分子肝素前须评估患者出血倾向和过敏史及凝血功能；透析中密切观察管路及滤器凝血情况，若出现局部血栓可追加剂量或改用普通肝素。护理时需监测穿刺部位有无瘀斑和血尿等出血征象，并警惕迟发性血小板减少症。治疗结束后避免过早使用抗凝药物，指导患者观察术后小时内的渗血情况，确保压迫止血到位。低分子肝素抗凝技术局部枸橼酸钠抗凝法通过透析器前静脉端输入枸橼酸钠螯合血液中的钙离子，抑制凝血酶原激活，在体外循环中形成局部抗凝效果。该方法适用于出血或高出血风险患者，需监测滤过器前后的离子钙浓度，同时需从非透析通路补充钙剂以维持血钙稳定，避免低钙血症引发的心律失常或抽搐。该技术的核心在于精准调控枸橼酸钠与钙的剂量比例，通常按-mmol/L枸橼酸钠配比mmol/L钙补充。治疗中需动态监测患者生命体征及电解质变化，尤其关注心电图QT间期延长等低钙表现。透析结束时需用生理盐水冲洗体内残留的枸橼酸钠，并评估凝血功能恢复情况，确保血管通路通畅无栓塞风险。实施局部枸橼酸抗凝需严格遵循个体化方案：根据患者体重和残余肾功能调整药物剂量，对肝功能不全者慎用因枸橼酸代谢障碍可能引发碱中毒。护理要点包括每小时监测动静脉端钙离子浓度差，及时调节补钙速率，并观察有无手足麻木和口周麻木等低钙症状。此方法可显著降低全身抗凝出血风险，但需严密监护以平衡抗凝与血流动力学稳定。局部枸橼酸钠抗凝法010203无肝素抗凝方案适用于存在严重出血风险或近期手术的血液透析患者，通过减少体外循环凝血风险保障治疗安全。该方法需严格控制超滤量，并采用高通量透析器降低血液黏稠度。护理时应每分钟监测静脉压及跨膜压变化，发现压力骤升提示滤网凝血时立即用生理盐水冲洗，并评估患者有无出血倾向或低血压表现。小剂量肝素联合局部枸橼酸钠的改良方案能兼顾抗凝与安全性。先在透析前分钟皮下注射小剂量普通肝素，随后通过动脉端持续泵入%枸橼酸钠。护理要点包括监测离子钙浓度维持在-mmol/L，同时观察患者是否出现手足麻木等低钙症状，并确保透析管路通畅无凝血块形成。个体化抗凝策略需根据患者肾功能和凝血指标及血管通路情况调整。对于高出血风险者可采用前稀释法输注置换液预防凝血，或使用柠檬酸钠预冲透析器。护理时应每小时记录ACT值，密切观察穿刺部位有无渗血，并在治疗结束前分钟停止抗凝剂输入，避免透析后即刻出现反跳性出血风险。无肝素抗凝方案抗凝治疗的护理评估与准备凝血功能与出血风险的综合评估：需结合患者基础疾病和凝血指标及既往出血史进行分析。对高龄和肝肾功能不全或近期手术者，应降低抗凝剂剂量；存在活动性出血或脑血管意外病史的患者可考虑无肝素透析，但需严密监测跨膜压和静脉壶凝血情况，及时调整血液流速以预防体外循环凝血。血管通路类型与局部状况评估：自体内瘘和移植物或中心静脉导管的不同结构特点影响抗凝需求。内瘘患者因血流阻力小可能减少肝素用量；而导管相关感染或狭窄易引发局部高凝，需结合导管尖端位置及血液流量动态调整剂量。同时观察通路震颤是否减弱和穿刺部位有无渗血，综合判断抗凝方案的安全性与有效性。透析中实时参数监测与个体化调整：通过TMP波动和静脉压升高或动脉壶混浊等早期征兆识别体外循环凝血风险。对高磷血症和长透析时间患者可追加肝素剂量；若出现活化clottingtime未达目标值，需排查是否合并抗凝剂抵抗或纤溶亢进。根据体重变化调整剂量计算，并记录每次透析的凝血事件发生率以优化下次方案。患者个体化评估血液透析患者需关注血常规中血小板计数及红细胞压积变化。若血小板显著下降，可能提示肝素相关性血小板减少症，需警惕出血或血栓风险，建议更换抗凝方案。红细胞压积升高可能反映脱水过度，需结合透析超滤量调整，避免循环系统不稳定。透析中定期检测凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间，可评估抗凝效果。正常TT延长至-秒和APTT维持在正常值-倍为宜。若TT过短或APTT未达目标，提示肝素剂量不足，可能引发体外循环clotting；反之过度延长需警惕出血风险，应减少抗凝剂用量并观察患者有无瘀斑或血尿。透析前后检测钾和钙和磷及肌酐水平至关重要。高钾血症可能引发心律失常，需增加透析频率或使用离子交换树脂；低钙或高磷提示矿物质代谢紊乱，应调整磷结合剂剂量并监测甲状旁腺激素。肌酐下降幅度不足反映透析不充分，需优化血流量或透析器膜面积以提升清除率。实验室检查结果解读临时性血管通路：此类通路包括股静脉或颈内静脉置管，通常用于紧急透析。由于导管材料易形成血栓且血流阻力较高，需增加抗凝剂剂量以维持通畅。护理时需密切监测局部出血及感染风险，并定期评估是否转为长期通路，避免因长期使用导致纤维蛋白鞘或导管功能不良。隧道式导管：适用于周以上的中长期透析患者。其涤纶套和抗菌涂层设计可降低感染概率，但导管尖端位于右心房易引发血栓性并发症。抗凝方案需根据导管类型调整，通常采用低分子肝素并监测活化部分凝血活酶时间。护理重点包括定期冲管和避免牵拉导管及观察穿刺点渗液或红肿。自体动静脉内瘘：作为首选长期通路，成熟后血流量稳定且感染风险低。因其直接使用自身血管，抗凝强度可适当降低，但需维持足够的局部血栓素水平防止血栓形成。护理要点包括术前血管评估和术后压迫止血技巧及日常维护。内瘘成熟期通常需-周，期间需指导患者保护肢体并定期超声检查通畅性。血管通路类型对选择的影响抗凝药物过敏史及用药教育在血液透析前需详细询问患者既往抗凝药物的过敏史，包括皮疹和呼吸困难和血压下降等症状。通过书面问卷或面对面沟通确认过敏原，并记录于病历中。若存在明确过敏史，应选择替代抗凝方案，同时需向患者解释调整用药的原因及安全性，确保其知情同意。在血液透析前需详细询问患者既往抗凝药物的过敏史，包括皮疹和呼吸困难和血压下降等症状。通过书面问卷或面对面沟通确认过敏原，并记录于病历中。若存在明确过敏史，应选择替代抗凝方案，同时需向患者解释调整用药的原因及安全性，确保其知情同意。在血液透析前需详细询问患者既往抗凝药物的过敏史，包括皮疹和呼吸困难和血压下降等症状。通过书面问卷或面对面沟通确认过敏原，并记录于病历中。若存在明确过敏史，应选择替代抗凝方案，同时需向患者解释调整用药的原因及安全性，确保其知情同意。护理操作与监测要点010203管道预冲操作规范：治疗前需使用生理盐水以脉冲式冲洗透析管路及穿刺针，确保排除空气并湿润内壁。预冲时观察有无渗漏或血栓形成，压力监测应保持在正常范围。完成预冲后关闭动脉夹，保留部分生理盐水于管路中防止血液接触引发凝血反应，并记录预冲时间及操作者信息。抗凝剂配置标准化流程：根据医嘱计算肝素或低分子肝素剂量，使用无菌注射器抽取药物后加入生理盐水稀释至指定体积。配置时需核对药品名称和浓度及有效期，避免不同抗凝剂混用。配置完成后标注患者信息与时间，并在分钟内使用以防止药效降低或污染风险。特殊患者的个体化调整：对于出血倾向或高凝状态患者，需采用低剂量肝素或局部枸橼酸抗凝方案。配置枸橼酸钠时需精确计算浓度，并监测静脉壶离子钙水平维持在-mmol/L。无肝素治疗时应每分钟用生理盐水脉冲冲洗管路，同时密切观察透析器及管路凝血征象，及时调整冲洗频率与抗凝策略。治疗前管道预冲与抗凝剂配置规范010203血液透析中需实时监测血泵流速，确保充分灌注滤器以维持治疗效率。同时密切观察跨膜压波动，正常范围为±mmHg。TMP异常升高提示滤器凝血或漏气风险，需及时调整抗凝剂剂量或检查管路密封性；TMP骤降可能因超滤过快导致溶血风险，应降低脱水量并评估患者容量状态。静脉压反映回流阻力，正常值-至+mmHg。VP持续高于mmHg提示静脉壶气泡和管路折叠或滤器凝血；低于-mmHg可能因穿刺针移位或血管通路狭窄。动脉压异常升高常由导管堵塞引起，需立即排查血栓；AP骤降则提示动静脉瘘流量不足或穿刺针脱出，应暂停治疗并重新评估通路功能。采用肝素抗凝时，需通过ACT监测实时调整剂量。目标ACT值通常为基线的-倍，过高增加出血风险，过低易引发滤器凝血。局部穿刺部位渗血和血压波动或患者主诉头痛需警惕出血倾向，必要时暂停抗凝并评估止血措施。无肝素治疗时则需关注TMP和血流量变化，避免频繁冲洗滤器导致溶质清除率下降。治疗中实时监测参数A凝血征兆早期识别需密切监测透析机参数：静脉压突然升高＞mmHg和跨膜压波动超过±mmHg提示管路凝血；滤器出现网状血栓或颜色变暗为典型表现。患者主诉穿刺部位疼痛加剧，回血时血液呈暗红色且流量下降，均需立即评估抗凝效果。护士应每分钟检查透析机报警记录及静脉壶混浊度变化。BC处理流程分三级响应：一级反应即刻追加肝素-mg并提高血流速至ml/min，观察分钟；二级反应需暂停超滤和更换抗凝剂类型或剂量，并用生理盐水冲洗管路；三级反应必须紧急回血终止治疗，使用鱼精蛋白中和肝素后评估血管通路完整性，必要时进行溶栓处理。特殊患者应急预案：无肝素抗凝的出血倾向患者出现凝血征兆时，优先采用生理盐水循环冲洗维持管路通畅；高龄患者需监测ACT值调整剂量，若滤器压差＞mmHg立即终止治疗。糖尿病肾病患者并发凝血时，应排查血糖波动影响，并在处理后记录抗凝方案调整依据，小时内复查凝血功能确保安全。凝血征兆的早期识别与处理流程并发症观察与处理：密切监测导管相关血栓形成迹象如穿刺部位肿胀和血液回流不畅，需立即报告医生进行溶栓或超声评估。预防感染需严格执行无菌操作，每日消毒敷料并观察分泌物；若出现发热和局部脓液应暂停使用该通路，并采集培养标本针对性治疗。长期维护与功能保护：定期通过多普勒超声评估动静脉瘘成熟度及血流量变化，避免在通路侧测血压或长时间压迫。对中心静脉导管患者需记录导管刻度变化，防止移位或断裂。指导患者控制脱水和低血压，预防血管塌陷导致穿刺失败，同时监测透析充分性以延缓通路狭窄风险。血管通路维护要点：治疗结束后需立即用生理盐水或含肝素的封管液进行冲管与封管，保持导管通畅。动静脉瘘患者应避免穿刺侧肢体受压和提重物，并观察局部有无红肿热痛或杂音减弱。指导患者每日自行触摸吻合口震颤，发现异常及时就医，同时注意保护血管通路不受外伤。治疗后血管通路维护及并发症观察并发症管理与护理策略肝素过量导致严重出血时，可缓慢静脉注射鱼精蛋白进行中和，密切观察过敏反应及血压变化。使用维生素K对抗华法林时需根据INR值调整剂量，并监测转氨酶水平。治疗期间持续复查凝血功能，避免过度拮抗引发血栓风险。立即评估出血部位及严重程度，若患者出现活动性出血或血流动力学不稳定，需暂停抗凝药物并通知医生。监测生命体征，记录出血量和颜色，同时检查凝血功能指标，为后续治疗提供依据。针对穿刺部位渗血，采用无菌纱布加压包扎，并适当抬高患肢减少肿胀。消化道或泌尿系统出血时，需禁食并留置胃管/导尿管观察出血量。必要时使用冰盐水冲洗或局部止血药物，同时保持患者情绪稳定避免血压波动。抗凝相关出血事件的应急处理透析中密切观察静脉压和跨膜压及血流量变化，若出现静脉压骤升＞mmHg或血流量下降＞%，提示导管内凝血可能。立即暂停超滤，回输血液后用尿激酶溶栓，并评估抗凝方案是否合理。定期超声检查血管通路通畅性，发现纤维蛋白鞘及时处理，降低慢性失功风险。血栓性导管失功常因抗凝不足或过度引发。需根据患者凝血功能和出血风险及血管通路类型选择抗凝剂。调整剂量时参考ACT值或APTT，维持活化凝血时间在-秒。对高危患者可联合局部抗凝策略，如透析器前追加小剂量抗凝剂，平衡抗栓与出