二级医院评审自评自查表学习资料

二级医院评审自评自

查表

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安塞县人民医院二级综合医院评/复审标准自评自查表

(按照章节分解到科找准问题提出方案)

存在或需要协调整改意见或建议

科室评审项目评审标准

解决的问题整改时间

第一章医院功能任务

一'医院设置'功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

医务科1.1.1.1医院的功能、任[C]

护理部务和定位明确，保持适度1医.院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等

办公室规模，符合卫生行政部门级至少正式执业三年以上。

规定二级医院设置标2人.员编制至少达到：

准。(1)医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30〜1.40；300-500床位的按

1:1.40-1.50；500床位以上的按1:1.60〜1.70。

(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床

工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与

床位数之比》0.4:1。

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5〜3:1,手术室护士与手术台之比》3:1。

5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

[B]符合“C”，并1.卫生专业技术岗位》医院岗位总量的80%。

2临.床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日W10天。

5保.持适宜的床位使用率＜93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

[A]符合“B”，并

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1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

医务科1.1.2.1[C]

放射科主要承担常见病、多发1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能

急诊科病、部分疑难病的诊疗工力。

作。可提供24小时急诊诊2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

疗服务。（★）3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症。医学

床位数可占医院总床位的2虬

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

[B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者》30机

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

[A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的25%。2.且符合重症评估标准的患者》40%。

医务科1.1.3.1临床科室诊疗科[C]

办公室目设置、人员梯队与诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登

技术能力符合省级卫生行记。

政部门规定的标准。（详2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标

见附件1）准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病

种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉

科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/

室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业

科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中

至少3个。

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3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

[B]符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

IA]符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

办公室1.1.4.1[C]

医技科医技科室服务能满足临床1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级

科室需要，项目设置、人医院标准。

员梯队与技术能力符合省

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

级卫生行政部门规定的二

[B]符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

级医院标准。（详见附件

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

2）

[A]符合“B”,并

1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

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解决的问题整改时间

二、科学规范的内部管理机制。

医务科1.2.1.1[C]

办公室坚持公立医院公益性，把1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民

党办维护人民群众健康权益放群众健康权益放在第一位。

财务科在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、

参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援

助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

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[B]符合“C”，并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用

的措施。

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉

奖。

[A]符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高

医务科1.2.2.1[C]

按照卫生行政部门规定，1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计

划，定期评估总结。

落实住院医师规范化培训

[B]符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评

工作。

价并收集其工作的意见和建议。

[A]符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管

理。

医务科1.2.3.1[C]

信息科将推进规范诊疗、临床路1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选

径管理和单病种质量控制病种，制定本院临床路径实施方案。

作为推动医疗质量2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

持续改进的重点项目。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

[B]符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情

况定期检查分析，及时反馈，改进。

[A]符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符

合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种

规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

医务科1.2.4.1[C]

功能科提高工作效率，优化医疗1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

放射科服务流程，缩短患者诊疗2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

检验科等候时间和住院天数。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

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门诊[B]符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

[A]符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

医务科1.2.5.1[C]

药剂科按照《国家基本药物临床1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用

应用指南》和《国家基本国家基本药物的相关规定及监督体系。

药物处方集》及医疗机构2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

药品使用管理有关规定，[B]符合“C”，并

规范医师处方行为，确保1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

基本药物的优先合理使2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基

用。本医疗服务需要。

[A]符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例

符合省卫生行政部门的规定。

办公室1.2.6.1[C11.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

医务科从严控制公立医院特需服2.特需服务规模占全院服务规模W5%。

务规模。[B]符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量W3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数W3%。

[A]符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为W1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数

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解决的问题整改时间

三、承担政府指令性任务。

医务科1.3.1.1[C]

将对口支援基层医疗机构1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

（以下简称基层医院）工2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

作纳入院长目标责任制与3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2〜3个重点，实施系统

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医院年度工作计划，有实的技术指导、人才培养及管理帮扶。

施方案，专人负责。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

[B]符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

[A]符合“B”,并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

医务科1.3.2.1IC]

院感办根据《中华人民共和国传1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

染病防治法》和《突发公2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

共卫生事件应急条例》等3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控

相关法律法规承担传染病制措施。

的发现、救治、报告、预4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处

防等任务。置。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的

分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

[B]符合“C”，并

1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规

范。

2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

[A]符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播

散。

1.3.3.1[C]

护理部开展健康教育与健康促1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健

党办进、健康咨询、健康保健等公益性活动。

后勤等多种形式的公益性社会2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

[B]符合“C”,并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健

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康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

[A]符合“B”，并医院达到无烟医院标准。

1.3.4.1[C]

医务科根据《中华人民共和国统1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行

药剂科计法》与卫生行政部门规状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

定，完成医院基本运行状2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

况、医疗技术、诊疗信息[B]符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

和临床用药监测信息等相[A]符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

关数据报送工作，数据真（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

实可靠。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

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科室评审项目评审标准

解决的问题整改时间

四'应急管理

1.4.1.1[C]

医务科遵守国家法律、法规，严1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

护理部格执行各级政府制定的应2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

急预案，主要承担本县域3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

内突发公共事件的医疗救4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

援和突发公共卫生事件防5.有完备的应急响应机制。

控工作。[B]符合“C”,并

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

[A]符合“B”，并

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工

作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）

办公室1.4.2.1[C]

院长办建立健全医院应急管理组1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医

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公室织和应急指挥系统，负责院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职

医务科医院应急管理工作。能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体

职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员

构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

[B]符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协

调部门和协调人。

2.有信息报告和发布相关制度。

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急

行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

[A]符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理

工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

医务科1.4.3.1[C]组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排

护理部开展灾害易损性分析，明序，明确应对的重点。

后勤确医院需要应对的主要突[B]符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的

发事件及应对策略。承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

[A]符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案

进行修订，并开展再培训与教育。

医务科1.4.3.2IC]

后勤编制各类应急预案。1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操

(★)作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的

责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物

资、应急通讯工具等。

[B]符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗

位相关职责与流程。

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[A]符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

医务科1.4.4.1IC]

后勤开展全员应急培训和演1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法

院感办练，提高各级、各类人员律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

的应急素质和医院的整体2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

应急能力。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

(B1符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

[A]符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到》95%。

总务科1.4.4.2[C]

医院有停电事件的应急对1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

策。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用

电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

[B]符合“C”，并

1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU.医技科室大型设备、计算机网络系统等重要

部门的接地有常规维护记录。

[A]符合“B”,并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1.4.5.1[C]

设备科制订应急物资和设备储备1.有应急物资和设备的储备计划。

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医务科计划，且有严格的管理制2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

总务科度及审批程序，有适量应3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

药剂科急物资储备，有应对应急[B]符合“C”，并

物资设备短缺的紧急供应1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

渠道。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材

与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。

IA]符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

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科室评审项目评审标准

解决的问题整改时间

五、临床医学教育及科研。

医务科1.5.1.1[C]

师资、设施符合承担基层1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。

医疗机构（乡镇卫生院、2.有保证培训实施的设备设施。

村卫生室）人才培养要[B]符合“C”,并

求。被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或

基地。

[A]符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才

培养。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

医务科1.5.2.1IC]

承担医学院校医学生的临1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

床教学和实习任务或承担2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

本地区全科医师培3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

养。[B]符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

[A]符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记

录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

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医务科1.5.3.1[C]

开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条

件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。

[B]符合“C”，并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3.继续医学教育学分完成率90%以上。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

[A]符合“B”，并

评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

医务科1.5.4.1[C]

有制度支持鼓励医务人员1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

参与，根据本区域常见2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。

病、多发病开展的相关调3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

查研究的，提供适当的4.提供适当的经费、条件与设施。

经、条件与设施，取得成[B]符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

果。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

[A]符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3

项。

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评审项目评审标准

科室解决的问题整改时间

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

1.6.1.1[C]1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

医务科承担本县域内公立医疗卫2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

护理部生中心的功能和任务。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强

与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与

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预防工作。

[B]符合“C”,并

参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病

员院内急救或转诊、调配任务。

[A]符合“B”，并

1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级

诊疗科目）急诊服务的能力。

2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救

治任务和24小时连续性院内急救服务。

医务科1.6.2.1IC]

承担建立与完善以乡镇卫1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村

生院、村卫生室为基础的卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

农村三级医疗卫生服务网2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

络。[B]符合“C”，并

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转

诊工作制度与程序。

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并

取得成效。

[A]符合“B”,并

用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。

医务科1.6.3.1[C]

各临床学科专业设置与诊疗技术1.一级科室：

科室能力在本县域内同级医院（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、

中具有优势明显。耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、

药剂科、输血科/血库。

（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌

科等专业科室（专业组）中至少4个。

（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专

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业组,)中至少4个。

(3)妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。

(4)儿科：小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等

专业科室(专业组)中至少2个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得(内科、外科、

骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊(抽查住院病历

证实，下同)。

(B1符合“C”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1〜2个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得(内科、外科、