髌骨骨折-电子病历模板

髌骨骨折电子病历模板一般资料姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁婚姻状况：[已婚/未婚]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]住址：[具体住址]入院时间：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史叙述者：[患者本人/家属]可靠程度：[可靠/部分可靠]病史1.主诉患者主诉：[具体主诉，如“左膝剧烈疼痛，活动受限”]。2.现病史患者于[具体日期]因[具体原因，如“运动中摔倒”]导致左膝部受伤，伤后感剧烈疼痛，活动受限，膝关节出现肿胀。患者未立即就医，今晨上述症状仍未缓解，特来我院就诊。3.既往史是否有类似外伤史：[有/无]是否有其他疾病史：[具体疾病，如“糖尿病”]是否有长期用药史：[具体药物，如“激素类药物”]是否有药物过敏史：[有/无]4.个人史是否有吸烟史：[有/无]是否有饮酒史：[有/无]是否有其他不良生活习惯：[具体习惯，如“久坐”]5.家族史是否有遗传性疾病：[有/无]是否有类似病史：[有/无]体格检查全身检查患者生命体征平稳，一般状况良好，无其他异常表现。局部检查左膝部肿胀明显，局部压痛显著，可触及骨折分离凹陷，膝关节活动受限，存在异常活动。影像学检查X线检查[具体描述，如“左膝正侧位X线片显示髌骨骨折，骨折线清晰可见”]。CT或MRI检查（如适用）[具体描述，如“CT三维重建显示骨折移位明显，建议手术治疗”]。实验室检查血常规：[具体结果，如“白细胞计数正常”]。凝血功能：[具体结果，如“PT、APTT正常”]。诊断依据根据患者外伤史、临床表现及影像学检查结果，诊断为[具体诊断，如“左髌骨横断型骨折”]。鉴别诊断膝关节脱位膝关节半月板损伤膝关节韧带损伤初步诊断主要诊断：[具体诊断，如“左髌骨骨折”]。次要诊断：[如有其他合并症，需列出]。诊疗计划1.保守治疗疼痛管理：给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊。患肢制动：使用膝关节支具固定。康复训练：早期进行股四头肌等长收缩训练。2.手术治疗（如适用）手术方式：切开复位内固定术。手术时机：[具体日期]。术后康复：早期进行膝关节屈伸功能训练，避免关节粘连和肌肉萎缩。3.出院指导定期复查：术后[具体时间]复查X线片。功能锻炼：继续加强膝关节功能训练。注意事项：避免剧烈运动，防止再次受伤。注意事项诊疗计划需结合患者实际情况制定，并与患者充分沟通。医生签名：[医生姓名][具体日期]髌骨骨折电子病历模板（续）病程记录首次病程记录：患者[具体日期]因左膝外伤后疼痛、肿胀，活动受限入院。查体：左膝明显肿胀，髌骨压痛明显，可触及骨擦感，浮髌试验阳性。影像学检查提示左髌骨骨折。诊断明确，建议保守治疗，并制定详细康复计划。术后病程记录：患者于[具体日期]行左髌骨切开复位内固定术，术中顺利，术后安返病房。术后给予抗感染、消肿及止痛治疗，严密观察病情变化。会诊记录骨科会诊：[具体日期]骨科专家会诊，评估患者骨折复位情况及内固定稳定性，建议术后46周内避免负重，6周后根据复查情况逐步进行功能锻炼。康复科会诊：[具体日期]康复科专家会诊，制定术后康复计划，包括早期肌力训练、关节活动度训练及平衡功能训练。出院记录出院诊断：左髌骨骨折（术后）。出院情况：患者一般情况良好，切口愈合良好，无感染迹象。左膝疼痛较前明显缓解，活动度有所改善。出院医嘱：继续加强股四头肌、腘绳肌等长肌训练。避免剧烈运动及长时间站立。定期复查：术后1个月、3个月、6个月分别复查X线片，评估骨折愈合情况。如出现异常情况（如红肿、疼痛加剧等），及时复诊。护理记录术前护理：抬高患肢，减少肿胀；进行术前宣教，缓解患者焦虑情绪；完善术前准备，包括备皮、禁食等。术后护理：严密监测生命体征，观察切口渗血及引流情况；保持切口清洁干燥，预防感染；指导患者进行踝泵运动及呼吸训练，预防下肢深静脉血栓形成。康复护理：术后早期协助患者进行床上膝关节屈伸训练，逐步过渡到下床活动；指导患者正确使用助行器，避免跌倒。并发症及预防常见并发症：1.感染：术后需保持切口清洁干燥，定期换药，遵医嘱使用抗生素。2.下肢深静脉血栓：鼓励患者早期活动，进行踝泵运动，必要时使用抗凝药物。3.膝关节僵硬：术后早期进行关节活动度训练，避免长时间制动。4.肌肉萎缩：加强肌肉力量训练，尤其是股四头肌。预防措施：佩戴合适的膝关节支具，减少膝关节负荷。定期进行膝关节功能锻炼，维持关节活动度。注意营养摄入，促进骨折愈合。预后评估短期预后：患者骨折愈合良好，膝关节功能逐步恢复。长期预后：需定期随访，评估膝关节功能恢复情况，必要时调整康复计划。髌骨骨折电子病历模板（续）术后护理与康复术后护理1.切口护理：术后需密切观察切口渗血及肿胀情况，保持敷料清洁干燥，定期更换。若出现红肿、渗液等感染迹象，应及时处理。2.疼痛管理：术后早期可使用冰敷减轻肿胀和疼痛，每次2030分钟，每日34次。同时，抬高患肢有助于促进静脉回流，减轻肿胀。3.预防并发症：深静脉血栓：鼓励患者早期活动，进行踝泵运动，必要时使用抗凝药物。关节僵硬：术后早期使用CPM（持续被动运动）机进行膝关节活动度训练，每日逐步增加活动范围。肌肉萎缩：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，预防肌肉废用性萎缩。康复训练1.早期康复（术后12周）：进行无痛范围内的膝关节屈伸训练，每日多次，每次保持510分钟。使用CPM机辅助膝关节活动，每日12次，每次12小时，活动范围从无痛开始逐步增加。2.中期康复（术后36周）：指导患者进行平衡训练，如单腿站立，提高膝关节稳定性。进行轻度的抗阻力训练，如使用弹力带进行股四头肌和腘绳肌的肌力训练。3.后期康复（术后6周后）：逐步增加训练强度，进行下蹲、台阶上下等训练，以恢复膝关节功能。进行平衡和协调训练，如瑜伽、太极等，增强下肢肌肉控制能力。并发症的预防与处理常见并发症1.感染：术后需保持切口清洁，定期换药，遵医嘱使用抗生素。若出现感染迹象，应立即通知医生。2.膝关节僵硬：通过早期康复训练及CPM机使用，预防关节僵硬。若出现关节活动受限，可进行关节松动术或物理治疗。3.深静脉血栓：鼓励患者早期活动，必要时使用低分子肝素等抗凝药物预防。4.骨折不愈合或畸形愈合：术后定期复查X线片，评估骨折愈合情况，必要时调整治疗方案。预防措施1.合理固定：术后佩戴合适的膝关节支具，避免过早负重。2.早期康复：通过规范化的康复训练，促进关节功能恢复，减少并发症风险。3.营养支持：加强营养摄入，促进骨折愈合，预防肌肉萎缩。预后评估与随访1.短期评估（术后1个月）：评估膝关节活动度、疼痛程度及切口愈合情况。若恢复良好，可逐步增加活动量。