免责协议书范本医生

免责协议书范本医生甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因自身健康状况或其他原因，需要接受甲方提供的医疗服务，为明确双方的权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方达成如下免责协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务内容甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于[具体医疗项目名称，如疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、康复指导等]。（二）服务过程及相关说明1.甲方将按照医疗行业的规范和标准，运用专业知识和技能为乙方进行诊断和治疗。在治疗过程中，甲方将根据乙方的病情和身体状况，采取合理、必要的医疗措施。2.乙方应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。若乙方故意隐瞒或不实告知上述信息，导致甲方在诊断和治疗过程中出现失误或延误病情，乙方应自行承担相应后果。3.在医疗服务过程中，甲方将根据实际情况，合理使用医疗设备、药品等资源。乙方应按照甲方的要求支付相应的医疗费用，具体费用明细将在每次诊疗结束后提供给乙方。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息。根据乙方的病情和身体状况，制定合理的医疗方案，并有权自主决定是否采取某些特殊的医疗措施，但应提前告知乙方并取得乙方书面同意（如涉及重大手术、特殊治疗手段等）。按照国家相关法律法规和医疗行业规范收取医疗费用。2.义务以专业、负责的态度为乙方提供医疗服务，尽最大努力诊断和治疗乙方的疾病，保障乙方的健康权益。对乙方的病情和个人隐私予以保密，不得泄露乙方的任何信息，但法律法规另有规定或因医疗需要必须告知第三方的除外。在诊疗过程中，如发现乙方的病情可能存在其他风险或需要进一步检查、治疗时，应及时告知乙方并提供合理的建议。按照医疗质量控制标准，对医疗服务过程进行记录和存档，以备后续查阅和质量评估。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险等相关信息。有权对甲方的医疗服务提出疑问和建议，并要求甲方给予合理的解释和说明。在接受医疗服务过程中，如认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权向甲方提出异议，并要求甲方采取相应的纠正措施。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。按照甲方的要求支付医疗费用，如有欠费情况，应及时补缴。在接受医疗服务期间，遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。根据甲方的建议，按时进行复诊、检查和治疗，如因自身原因未能按时就诊或配合治疗，导致病情延误或加重，乙方应自行承担责任。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方因故意或重大过失未履行本协议约定的义务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等直接损失，以及因甲方违约行为给乙方造成的其他间接损失。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方的个人隐私信息，甲方应向乙方支付违约金[具体金额]元，并采取措施消除因泄密行为给乙方造成的不良影响。如因泄密行为导致乙方遭受实际损失的，甲方还应赔偿乙方的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供与病情相关的信息，导致甲方误诊或误治，乙方应自行承担由此产生的全部医疗费用及其他相关费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.乙方未按照本协议约定支付医疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。3.乙方违反甲方医院的规章制度，干扰正常医疗秩序，经甲方劝阻无效的，甲方有权终止对乙方的医疗服务，且乙方已支付的医疗费用不予退还。乙方应赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医院设施损坏赔偿、医护人员工作延误造成的损失等。四、风险告知及免责条款（一）医疗风险告知1.甲方已向乙方充分告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险、感染风险等。乙方对上述风险表示充分理解，并愿意承担可能出现的风险后果。2.在医疗服务过程中，如因不可抗力、医疗意外、乙方自身特殊体质等不可预见、不可避免的因素导致乙方出现损害后果，甲方不承担赔偿责任，但甲方应积极采取合理的救治措施，尽量减少乙方的损失。（二）免责条款1.因乙方隐瞒或不实告知病史、过敏史、家族病史等信息，导致甲方在诊断和治疗过程中出现失误或延误病情，甲方不承担任何责任。2.乙方在接受医疗服务期间，自行从事与治疗无关的危险活动或违反医嘱不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担赔偿责任。3.由于乙方未按照甲方要求按时复诊、检查和治疗，导致病情延误或加重，甲方不承担因延误治疗而产生的任何责任。4.因法律法规规定的其他免责事由导致甲方无法履行本协议约定的义务，甲方不承担责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在协议履行期间，若一方提出解除协议，需提前[x]日书面通知对方，并经对方书面同意。协议解除后，双方应按照实际履行情况结算费用，并处理好相关事宜。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的有效期为自协议生效之日起至乙方本次医疗服务结束且双方的权利义务履行完毕之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________