颈脊髓损伤患者的护理问题及措施

颈脊髓损伤患者的(De)护理查房第一页，共三十八页。概(Gai)述出(Chu)院指导健康教育病史汇报护理问题及措施目录第二页，共三十八页。上颈(Jing)椎C1、C2下颈(Jing)椎C3－C7一、概述（一）解剖第三页，共三十八页。（二）定义

颈脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在(Zai)损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤，颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。第四页，共三十八页。정보제공서비스高空坠落（22％）运动损伤（16％）暴力(10%)交通事故（52％）（三）病(Bing)因第五页，共三十八页。

在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉(Jue)丧失平面及大小便不能控制。

2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。胸腰(Yao)端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。

上颈椎损伤的四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。（四）临床表现第六页，共三十八页。1、有严重外伤史：高空坠落、车祸等2、临床表现和体征3、影像学检查（1）X线检查：有助于明确骨折的(De)部位、类型和移位情况。（2）CT检查：可以显示出椎体的骨折情况，椎管内有无出血及碎骨片。（3）MRI检查：有助观察和确定脊髓损伤的程度和范围。（五）诊断(Duan)与检查第七页，共三十八页。地塞米(Mi)松10-20mg静脉滴注，连(Lian)续应用5-7天后，改为Tid口服，每次0.75mg，维持2周左右。20%甘露醇250ml静脉滴注Bid，连续5-7日。冲击疗法：只适用于受伤后8小时内患者。一般伤后4—6小时内应用。非手术治疗：1、固定和制动：一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓再损伤。脱水甲泼尼龙高压氧2、减轻脊髓水肿和继发性损害（六）治疗第八页，共三十八页。手术治疗1、手术只能解除对脊髓的压迫和恢复(Fu)脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复(Fu)功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。2、手术的指征是：(1)脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：(2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：(3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。第九页，共三十八页。二、病史汇(Hui)报姓名:董○林性别:男年龄：64岁床号：9床入院生命体征：T36.0℃P62次/分R18次/分

BP117/61mmHg疼痛3分诊断：外伤性颈脊髓损伤、瘫痪病程：患者系“摔伤致颈部疼痛伴四肢瘫痪8小时余”于2016.12.9入院，病程中无意识障碍(Ai)，无头晕头痛恶心呕吐、腹痛腹胀、腰痛血尿等不适。查体：颈部压痛（+），活动受限，双侧乳头平面以下及双肘以下感觉消失，双手握力及四肢肌力0级。小便不能自解，医嘱予保留导尿。医嘱予病重，心电监护q2h监测P、R、BP、SPO2，嘱卧床给予颈部制动、抗炎、消肿、补液、雾化对症治疗。第十页，共三十八页。12.9-12.12四肢肌力0级12.13-12.15四肢肌力2级，双手握物(Wu)无力12.16在全麻下行“颈前路减压内固定+取髂骨植骨融合术”术后安返病房，颈部制动，呼吸平稳，颈前路及右髂部术区均无渗出，各置负压引流管一根，通畅，引出少量血性液体，未见颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等并发症，诉咽部不适，四肢肌力2级，诉双下肢麻木、酸胀明显，保留导尿管通畅，尿色淡黄，医嘱予抗炎、消肿、补液、营养、雾化对症治疗。第十一页，共三十八页。12.17患者夜间胡言乱语、躁动，神经内科会诊为术后谵妄。12.18颈部及右髂部术区引流管均拔(Ba)除。12.19患者胡言乱语症状较前改善。12.20患者主诉咽喉部疼痛不适，进食水时加重，双手握力1-2级，查血血钠值为127.4mmol/L，遵医嘱予0.9%氯化钠500Ml+浓氯化钠70Ml静滴once12.22咽喉部疼痛不适症状较前改善。12.30患者出院，予保留导尿管。第十二页，共三十八页。辅助(Zhu)检查第十三页，共三十八页。辅(Fu)助检查日期WBC(3.5-9.5）×10^9/LRBC(4.3-5.8)×10^12/LHGB(130-175)g/LPLT（125-350）×10^9/L12.108.023.97↓118↓114↓12.1916.9↑4.21↓127↓184血常(Chang)规第十四页，共三十八页。辅(Fu)助检查日期Na(137~147)mmol/LK(3.5~5.3)mmol/LMg(0.8~1.2)mmol/LCa(2.12~2.58)mmol/L12.10136.4↓4.320.79↓2.1212.19127.4↓4.550.872.11↓12.22133.6↓4.170.862.02

↓血电解(Jie)质第十五页，共三十八页。辅助(Zhu)检查2016.12.9肝脾双肾胸腹盆腔彩超示：左肾结石2016.12.14颈部三维CT示：C4椎体棘突骨折、颈椎退行性变2016.12.14心脏彩超示：左室舒张功能减退2016.12.16双下肢(Zhi)血管彩超示：双下肢(Zhi)动脉粥样硬化伴斑块形成第十六页，共三十八页。三(San)、护理问题及措施1.疼痛2.焦虑、知识缺乏3.自理能力缺陷4.便秘5.电解质紊乱6.清理呼吸道低效7.体温高于正常8.潜在并(Bing)发症第十七页，共三十八页。护理措施：（1）观察记录疼痛的性质、部位、起始持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，评估疼痛程度。（2）提供安静舒适的环境，满足患(Huan)者的需求；（3）维持良好的姿势与体位，减轻翻身引起的不适；（4）遵医嘱用止疼药，如曲马多缓释片、帕瑞昔布钠。（5）给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。评价：患者基本能耐受疼痛，12.28后疼痛评分0分。1.疼痛：与脊髓受损及(Ji)术后术区疼痛有关（12.9-12.28）第十八页，共三十八页。护理措施：（1）建立多学科健康教(Jiao)育评价单，根据患者病情、治疗及需求予相应宣教，并及时评价；（2）减轻患者的不适，使患者能更好的接受宣教内容；（3）告知患者成功的案列，增强战胜疾病的信心；（4）加强心理护理。评价：患者对自己的病情了解，焦虑较前减轻。2.焦虑、知识(Shi)缺乏：与患者文化程度低及担心手术预后有关（12.9-12.20）第十九页，共三十八页。第二十页，共三十八页。护理措施：（1）协助(Zhu)患者做好生活护理，保持衣物及床单位清洁，衣物随脏随换；（2）协助更换卧位，防止压疮；（3）各种操作过程中注意保护病人隐私；（4）及时倾听患者的主诉，满足其合理要求。评价:患者生活仍需全部帮助。日期12.912.1312.1612.2012.2712.30（出院）巴氏指数评分01001010103.自理能力缺陷：颈椎骨折(Zhe)及术后体位有关（12.9-12.30）第二十一页，共三十八页。护理措施：（1）指导患者进食高纤维、富含维生素的饮食，如蔬菜、水果等；（2）指导患者环形按摩腹部，多饮水；（3）创造一个较为私(Si)密的环境，屏风遮挡；（4）遵医嘱用药，患者12.19乳果糖、12.20开塞露使用。评价：患者12.21排便1次后无便秘发生。（12.21）4.便秘：与患者进食(Shi)少及排便方式改变有关（12.9-12.12、12.16-12.20）第二十二页，共三十八页。护理措施：（1）嘱(Zhu)其多食高热量高蛋白高钙高钾饮食，如虾类、骨头汤、香蕉等，嘱其饮淡盐水；（2）观察病情：有无乏力、倦怠、烦躁、腹胀等不适表现；（3）12.20遵医嘱予0.9%氯化钠500Ml+浓氯化钠70Ml静滴once；（4）定期复查电解质变化。评价：患者至出院无乏力、烦躁等不适主诉。5.电解(Jie)质紊乱：与创伤有关（12.10-12.22）

第二十三页，共三十八页。日期Na(137~147)mmol/LK(3.5~5.3)mmol/LMg(0.8~1.2)mmol/LCa(2.12~2.58)mmol/L12.10136.4↓4.320.79↓2.1212.19127.4↓4.550.872.11↓12.22133.6↓4.170.862.02

↓第二十四页，共三十八页。6.清理呼吸道低效：与全麻插管后喉头水肿、

颈部术区伤口疼(Teng)痛有关（12.9-12.27

护理措施:（1）术前预防患者上呼吸道感染。（2）术后保持呼吸道通畅，术后遵医嘱与雾化吸入bid。指(Zhi)导患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。（3）床边备气切包及负压吸引器等抢救物品。（4）密切观察患者呼吸，倾听患者主诉。（5）观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难。护理评价：患者呼吸道通畅，未发生窒息（12.30）。第二十五页，共三十八页。7.体温高于正常：与脊(Ji)髓损伤及术后

吸收热有关（12.9-12.21护理措施：（1）遵医嘱予以降温等对症治疗。（2）指导患者多饮水，进高(Gao)蛋白、富含维生素、清淡易消化饮食。（3）及时更换汗潮衣裤，保持床单元清洁干燥。（4）定时监测体温。护理评价：患者体温正常（12.22）。第二十六页，共三十八页。

有导管脱落(Luo)的危险

有感染的(De)可能

皮肤完整性受损的可能

下肢深静脉血栓12346.潜在并发症第二十七页，共三十八页。护理措(Cuo)施：（1）建立导管评估单，根据分值及时评估，拔管当日评估；

（2）妥善固定各个导管，标识清楚；

（3）保持床单位整齐，指导翻身，防止导管牵拉脱落。

评价：患者住院期间未发生导管脱落（12.30）。1.导管脱落可能：与(Yu)操作、活动牵拉不当有关（12.9-12.30）第二十八页，共三十八页。第二十九页，共三十八页。（1）泌尿系统的感染：

鼓励病人多(Duo)饮水，每日饮水2500ml左右；

予会阴护理bid，保持床单位整洁；

遵医嘱予尽早及时拔除尿管，鼓励患者自行小便。2.有感染的可能：与患者手术、留置管道及长(Chang)期卧床有关（12.9-12.30）第三十页，共三十八页。（2）切口感染：

观察术区敷料有无渗出，按时更换敷料，保持切口皮肤周围清洁干燥；

遵医嘱予抗生素治疗,如头孢唑啉2.0g静(Jing)滴；

观察切口皮肤有无肿胀；

观察患者体温情况及血象情况。

第三十一页，共三十八页。

（3）肺部感染：

嘱病人(Ren)多咳嗽，进食缓慢，避免呛咳；

嘱多饮水，预防感冒。

病情允许下指导翻身拍背。

评价：患者住院期间未出现感染症状。（12.30）第三十二页，共三十八页。护理措施：（1）保持皮肤及床(Chuang)单位的清洁，大小便后及时清洁皮肤，保持干燥；

（2）指导正确改变体位，防止皮肤长期受压；

（3）补充营养，予饮食指导。

评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况。（12.30）3.皮肤完整性受(Shou)损的可能：与患者长期卧床有关（12.9-12.30）日期12.912.1012.1312.1412.1612.2012.2712.30（出院）压疮评分1213131414141416第三十三页，共三十八