医院压疮管理手册

目录

一、压疮管理制度

一、医院对压疮实行三级监控管理。即护士长对本科室压疮实行监控，科护士

长对本片区实行监控，护理部/压疮造口小组对全院实行监控。

二、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态

地给予客观、准确的评估。

三、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护

理计划，采取有效的预防措施。

四、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合

理使用防压用具，预防压疮的发生。

五、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命

体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮中

报，报护理部备案，护理部/科护士长进行追踪检查。

六、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告

表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长及时下病房查看，并

提出指导性意见。

七、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施,

并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮护理记录。

八、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长

的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

九、护理部每季度通报压疮监控情况，每半年进行压疮管理的分析和总结，持

续改进压疮管理工作。

十、压疮管理小组相应成员对申请会诊的病员至少每1周内定时进行访视,了

解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。

十一、患者入院带入压疮，经科室采取积极有效的护理干预后，住院期间痊愈

者，病区当月质控给予奖励。

十二、发生院内压疮，科室应主动上报，有意隐瞒不报，一经查实，按情节轻

重给予严肃处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核，责任护士/当班护

士未及时上报责任组长/护士长，视情节轻重给予严肃处理。

十三、难免压疮按程序及时上报，经护理部/压疮小组确认为难免压疮的病历，

因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍就发生压疮的，不扣病区护理质量安

全分。

十I四、针对1-2期压疮治疗护理效果不好者、3期及以上压疮、慢性伤口，科室

必须申请会诊。

十五、病人出院或死亡后，将《压疮上报表》、《压疮会诊单》等每月5日前交

护理部，科室做好登记和备份。

十六、各病房设立压疮登记本，保存期限为三年，护士长定期组织科室人员认

真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

三、压疮风险评估与报告制度

（一）、压疮风险评估制度

一、在病人入院时进行压疮风险评估，对有压疮风险的病人及压疮高危人群必

须进行动态评估。发生压疮的高危人群包括：

（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；

（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控

制翻身的患者；

（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；

（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；

（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；

（6）严重脱水以及严重水肿的患者；

（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；

（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定

等；

（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他

重要脏器衰竭等；

（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者;

（11）呼吸机辅助通气的患者；

（12）手术时间超过4h的患者;

（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；

（14）高龄或275岁的患者；

（15）木僵患者;

（16）其他特殊情况：如床旁血滤等。

二、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。

三、评分标准：评分在15-18分提示轻度危险：13—14分提示中度危险；10

—12分提示高度危险；V9分提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的

诊断界值，评分W18分应建立压疮风险因素动态评估表，并根据不同危险程度

采取适当的预防措施。

三、评估频次

1、入院时责任护士1或值班护士）在2小时内必须对每位病人进行全面的皮

肤评估，对有压疮风险评分小于W18分，悬挂床旁标识，向患者及家属行理康

教育，并与患者及家属签订皮肤压疮风险评估告知书。

2、评分＞18分，只做首次评估（入院患者筛查时在入院护理评估单上体现），

病情变化时再评估c

3、评分15T8分，需每周评估，病情变化随时评估并记录。

4、评分13T4分需每3天评估，病情变化随时评估并记录。

5、评分10-12分，需每3天评估，并记录，建立翻身卡，根据病人病情填写

难免压疮申报表。

6、评分W9分，每2天评估一次，并记录，建立翻身卡，填写难免压疮申报表。

四、记录内容：Braden评分值、皮肤状况，如有压疮伤口需在压疮（伤口）护

理单上记录皮损剖位、范围、程度、深度及处理方法等内容。

（-）压疮报告制度与追踪管理

一、根据评估结果上报：对已发压疮（院内、院外）、Braden评分W12分的高

危患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部，Braden评分

W18分者，当班护士必须报告责任组长和护士长。

一、已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24小时内及时

上报至护理部，由护理部安排人员（科护士长、压疮管理组成员）及时到科室

查看。

三、当患者转科时，将压疮报告表、压疮风险评估单、压疮护理表交由所转科

室继续填写。

四、当患者出院或死亡后，完善表格，一式两份，科室和护理部存档，每月5

日前上交护理部。

五、院内发生的非预期性压疮需按护理安全（不良）事件及时上报。采取无惩

罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩、绩效挂钩。

六、护士长每月汇总科室压疮风险高危患者、压疮患者，将总数上报护理部（在

月报表上体现）。

七、对压疮风险评估W12分者，科室上报后，科十士长/护理部组织会诊小组成

员及时深入科室督导，科护士长每周至少两次追踪评价，会诊小组成员每周至

少访视一次，护理部每周至少追踪评价一次，并有记录（记录在上报表督导上

体现或压疮记录中体现）。

四、难免压疮管理制度

一、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

二、申报难免压疮申报条件：必备条件+危险因素，2项。

1、Braden评分W12分为必备条件；

2、危险因素：被动体位、意识障碍、极度消瘦、高度水肿、疼痛、手术时间,

4小时、大小便失禁、呼吸衰竭、心力衰竭、骨盆骨折、感觉障碍、年龄＞70

岁、营养缺乏、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、依从性差、病情不允许翻身。

三、难免压疮申报程序及追踪管理

1＞若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表，由护士

长签名后电话或网络上报科护士长及护理部，科于士长/护理部组织压疮护理小

组成员及时至病房查看、核实，并提出指导意见，批准后再完善相关记录申报

并备案。

2、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标识，加强

健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分318分，可停止

监控，并电话告知科护士长护理部。

3、实行床旁交接班，责任组长随时检查，护士长每班检查，检查内容：预防措

施落实情况及效果等。

4、科护士长根据情况,至少每周「2次对难免压疮进展情况进行动态观察、护

理措施的落实及更改进行检查。

5、压疮护理小组分工相关人员至少每周一次定时进行访视，了解伤口进展、护

理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。

6、难免压疮患者因未及时中报，在中报前发生压疮，不作为难免压疮处理。

五、手术室压疮管理制度

一、术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，对高分值的高危患者进

行严密的护理和观察。

1.评估人群：患者年龄,70岁；手术级别川级及以上；预计手术时间＞4h；术

前卧床并肢体制动者；

2、评估流程：术前访视发现具有上述情况患者，进行术前Waterlow压疮评估

表评分，评分W18分风险患者科室并填写《压疮风险评估表》，一式两份，手术

结束填写完整后转交病房，并严格交接班。

二、合理放置体位，因尾舐部和足跟部是人体承受压力最大的部分，所以在放

置体位时要着重注意这些部位的合理放置，避免局部受压。同时在放置手术体

位时要符合人体力学原理，在侧卧位时两膝间垫枕以减轻下肢压力。

三、使用合理的体位垫，合理放置衬垫物和支撑物。安置体位应着重注意各种

衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点，要满足手术和患者的

需要，保证患者的呼吸循环、神经系统的功能不受损害。在使用约束带时也要

加衬垫，且松紧适宜。

四、保护受压部位的皮肤，将石蜡油/润肤宝预先涂于患者受压的皮肤处，使之

在受压皮肤上形成一层油性保护膜，保持皮肤正常屏障功能。

五、定时给受压部位进行减压按摩：当手术超过lh,在不影响手术操作的前提

下，对受压部位进行减压按摩，以减轻局部受压，促进局部血液循环。

六、护理操作规范，避免损伤皮肤，在摆放体位及其它护理操作时动作轻柔，

特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部

位皮肤的意外损伤。

七、保持患者的正常体温，术中将手术室的温度控制在22℃〜25C,使用遮

盖物保持患者的体温，在冲洗胸腹腔时使用温热冲洗液。

八、术中加强对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的前提下每2h帮助患者

放松约束带，改善局部血液循环。

九、术毕根据受压部位皮肤的情况用泗精按揉受压部位，使局部营养状况得到

改善，酌情延长患者逗留时间15-30分钟。

六、患者发生压疮时的应急预案处理程序

（一）应急预案

1、定时检查患者皮肤，进行皮肤护理。

2、消除发生原因，勤翎身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

3、避免局部长期受压，更换体位，保护骨隆突处，支持身体空隙处。

4、对使用石膏、绷带、夹板的病人衬垫平整，松紧适度。

5、对易发人群与病人家属沟通，进行压疮风险评估，W12分者，科室填写《高

危预警/难免压疮申报表》，报护理部压疮预警。

6、患者一旦发生压疮，护士应立即报告责任组长、护士长，进行病情初步判断,

采取相应的护理措施，严格床旁交接班并记录。

7、与家属沟通，院外带入者请家属在护理入院评估单上签字确认，同时填写《压

疮上报表》报护理部，护理部组织人员确认指导监督。

8、护士长或责任组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护

理措施并记录。

（二）处理程序

落实压疮防范措施一发生压疮时一报告责任组长、护士长f采取护理措施一院

外带入者请家属签字确认一报护理部一护理部确认指导监督一护士长、责任组

长监督护理措施落实情况一评估、分析纠正治疗护理措施并记录。

七、压疮诊疗与护理规范

一、压疮定义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、

肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如

下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域,

常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围

皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有

发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色,

无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干噪的

浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用2期来

描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。

3期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉

存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解

剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3

期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。

骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

4期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。

在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解

剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生

的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌犍或

关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。

不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈

黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或

黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实

际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红

斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。

深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色是指深度不明的紫

色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所

致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、

潮湿、有.渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。

进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆

有一薄层焦痂。

三、压疮风险评估工具及风险分级

（一）老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件一）。

Braden量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特

异度均较理想，临床效度较高，简便、易行。Braden量表得分范围为6-23分,

得分越高，说明发生压疮的危险越低，15T8分为低危；13T4分为中危；10-12

分为高危；W9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。

（二）儿童患者使用Bradcn-Q儿童压疮风险评估量表（见附件二）。Bradcn-Q

量表得分越高,说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13T5分为中危；10T2

分为高危；W9分为极高危。

四、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，

术后及时完成评估。

（二）再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估

2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。

五、预防护理措施

（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”

警示标识。

（二）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺

激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿

润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，

可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、

颤骨、肩胛、肘部、舐尾部、骸骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用减压

敷料来强化压疮的预防。

（三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体

位是预防压疮的必要措施。

1.体位变换的频率应该根据患者的病情•、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的

支撑面的材质而决定。

2.侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情

需要，应避免长时间90。侧卧位。

3.充分抬高足跟，可左小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重

量，不可将压力作用在跟腱上。

4.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位。因病情

需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇

高床头，避免在舐尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下

方垫一支撑物，如软枕等。

5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者

舐尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。

（四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持

续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。

1.使用支撑而仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如

使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的

接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时,

骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。

2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。

（五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面

愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发

生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮

风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。

六、压疮治疗

五、压疮治疗：

1、减少摩擦力和剪切力。

2、至少2小时为患者翻身一次。

3、运用固定装置来避免压疮部位受压。

4、仰卧位时，保持床头抬高30°,侧卧时，床头抬高30°或者小于30°。

5、使用减压工具，如III期或IV期压疮患者或全身多处压疮患者使用低气压床垫

或悬浮气垫床垫/床。

6、长期坐轮椅的患者每15分钟应进行一次体位改变，如果患者自己无法进行,

应由他人协助每小时进行一次体位改变。

7、如果患者臀部皮肤发生压疮，应限制其久坐时间和使用减压气垫。

8、大小便失禁的管理（见失禁病人的皮肤护理指引）。

9、选择敷料、护理垫、尿布等吸收皮肤表面的渗出物。

10、保证足够的营养物质摄入量和摄水量（每天需要的总能量3540kcal/kg,蛋

白总量11.5g/kg）,以最大限度地促进伤口的愈合。

11、每次更换敷料时，选择非细胞毒性消毒剂、清洗液清洁伤口，以减少对伤

口的损伤。

12、、专业人员指导下清除压疮创面失活组织。

13、足跟部牢固稳定、非红斑样的、非化脓的干燥黑痂无须清除。

14、、选择合适的敷料为创口提供湿性愈合环境，保持伤口周围皮肤的干燥，控

制分泌物以及清除死腔。

15、控制压疮感染，辨别污染、定植和感染；根据伤口情况、患者需要、费用、

照顾者时间和材料的可获性来选择适当的局部敷料。

16、如果出现菌血症、败血症、严重蜂窝织炎或骨髓炎，应当全身使用抗生素。

17、经保守治疗无效的HI期和N期压疮患者，应评估其手术治疗的需要。

18、采取措施消除或控制疼痛。

19、为患者、照顾者和医务人员提供压疮相关知识，包括压疮的预防、治疗和

诱发压疮再次发生的因素等。

六、伤口处理：

1、深层组织损伤

（1）解除局部皮肤的玉力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部

皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。

（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予紫草油/‘赛肤润外涂，避免大力按摩。

如出现水泡，可按H期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按HI期、IV期压疮处理。

2、I期压疮

（1）局部使用减压敷料保护，避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，

对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，

观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可.改善局部皮肤的缺血缺氧状

况。

3、n期压疮

（1）水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护

皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺

并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多

液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3—7天更换一次。如果水泡破溃,

暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：由于U期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅

层溃疡，可根据渗液情况使用适合的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料,

根据渗液2-3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料,

3—5天更换一次。

4、in期、iv期压疮

（i）清除坏死的组织：外科清创（大量坏死组织）、自溶性、化学性、机械性

清除。焦痂：外科清创（十字切口）、化学清创、自溶性清创。

（2）控制感染：全身使用抗菌素，局部使用银离子敷料，消毒液清洗，细菌培

养等。

（3）建立愈合的环境：温湿愈合。

（4）保护伤口：敷料不要产生对伤口压力（尤其填充时）。

（5）敷料选择与更换：根据伤口的性质、渗液选择。

5、难以分期压疮：必须先清除坏死组织再按照以上伤U处理原则处理。

八、伤口（压疮）的评估与记录

伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本

资料，便于制定伤口治疗和护理计划或评估治疗和护理的效果，有利于促进沟

通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。伤口评估与记录应包括如下内

容。

一、伤口分类

（一）伤口颜色分类

作为伤口分类的一种方法，可直接评估开放伤口的表面状况。

红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实、圆卵石样外观的组织是健康血流的肉芽组

织.

黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口

中看到.

黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。

（二）伤口分期分类

由美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口，

也用于其他原因引起的伤口分类。

第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30min仍有红印。

第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。

第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部

无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。

第I四期伤口：皮肤全皮层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。伤口有黄色

腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期。

二、伤口测量

伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响，测

量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-

4h1次或每次换敷料时测量。伤口的大小用长X宽X深表示，通常用cm或m

作单位，测最长和最宽，不规则需多样测量;用头部或时钟12点作参考点，用

箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量伤口，结果可

能不一致，不规则伤口也难于反映伤口真实大小。伤口的形状和大小会随与口

的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小。监测伤口的形状，也有助于

选择敷料。

（一）伤口的二维测量

1.线条测量:长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顶着身体纵轴

的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。

2.伤口的描模:用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算

出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。

3.伤口的拍照：利用相机讲行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的是

伤口的深度不能显示、不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、相机的质量等

影响。

（二）伤口的三维测量

1.线条测量:长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。

2.伤口塑模:用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作

中很少用到。

3.注水:通过注入生理盐水测量伤口体积，实际上日常工作中也很少用到。受体

位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体滞留。

三、伤口的类型

按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口。

急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感

染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、皮

肤擦伤、供皮区等。

慢性伤口是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃扬、糖尿

病足部溃疡、其他难愈合创面。

四、伤口的位置

伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题,

如舐尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能

等。

五、伤口渗液

伤口渗液的颜色和性质:清澈、橙黄色浆性液;淡红色少量的血性浆液;脓性

液:黄色、绿色或黄褐色蒙古稠或稀薄的混浊液体。

伤口渗液量随愈合阶段变化:少量W5ml/24h;中量5-10ml/24h；大量2

10ml/24ho衡量敷料的干、湿并做记录。

六、伤口的气味

伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指针或被粪液等污染。揭开一些密封性

敷料时也会闻到异味。

七、伤口的外观

一般表现有:表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染。

表皮增生:伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边缘爬向伤口

的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。

伤口肉芽过长：肉芽过长，高出皮肤水平，影响上皮的爬行。

描述伤口外观的颜色:用〃百分比〃或〃儿分之儿〃来说明某种伤口颜色大约与伤

口表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色

坏死。

八、瘦管

两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称痿管。用顺时

针方向表示所在伤口位置。

九、窦道

周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用顺时

针方向表示所在伤口的位置。

十、潜行

伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺时针方向表示所在伤口

的位置。

十一、伤口边缘及周围皮肤

观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况;观察伤口周围皮肤的颜色、

完整性、弹性，注意有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。

十二、感染伤口

局部症状常有红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口异味。全

身可以有发热，体温超过38℃,实验室检查白细胞数可以超过10：个/ml。老

年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少在常不能显示正常的炎症

反应。要注意伤口有无脓液，注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及

早发现和处理伤口感染。如果伤口的肉芽组织易破碎、流血，伤口数周保持同

样大小或生长缓慢，伤口恶臭，短期渗液增加，伤口组织内有假膜存在，要考

虑伤口感染的可能。

十三、疼痛

慢性伤口有一定程度的疼痛，伤口变得疼痛可能是感染的一个症状，但应

排除创伤、异物、血管问题的原因。

九、新型敷料的选择与应用

一、油纱类敷料

优点：

1、粘性低，不伤肉芽和新生表皮

2、保湿、无痛性取出敷料

3、顺应性好

4、允许分泌物从网眼流出

5、可裁剪

缺点：

1、不能吸收渗液，容易造成浸渍

2、可透过气体和组菌

3、水蒸气和渗液容易积在伤口中

4、需二层敷料固定

5、停留太久干燥，取出时引起创伤

适应症：

1、擦伤、挫伤

2、植皮、供皮区

3、小烧伤、烫伤

二、水凝胶(hydrogel)

主要成分：竣甲基纤维素钠(CMC)、纯化水、丙二醇

优点：

1、可填充腔隙

2、保持伤口湿润

3、促进自溶性清创

4、容易清除

5、柔和性，减轻局部疼痛

6、少、中量吸收能力

缺点：

1、不能阻碍细菌侵入

2、可浸渍周围皮肤

3、可以很快变干

4、需二层敷料

适应症：

1、不主张渗液多、感染伤口

2、部分皮层、全皮层伤口

3、有黄色腐肉、黑色坏死伤口

4、少、中量渗液

5、烧伤、电疗损伤

6、防止肌腱、骨膜脱水

三、水胶体敷料

主要成分：含亲水性粒子（装甲基纤维素钠CMC）、动物胶、果胶、弹性体、

软塑剂、外层聚氨脂疏水性

优点：

1、保持伤口湿润

2、促进自溶性清创

3、吸收少、中渗掖

4、不需外敷料

5、防水、防菌、保温

6、可以在压力下使用

7、取出敷料时不损伤肉芽

缺点：

1、吸收水分的胶易与感染混淆

2、容易撕伤周围脆弱的皮肤

3、边沿容易卷曲

4、不用于感染、骨头、筋键暴露的伤口

5、不用于深部潜行、渗液多的伤口

适应症：

1、表浅、部分皮层的伤口

2、二、三期压疮

3、小、中量渗液的伤口

4、黄色腐肉、黑色坏死的伤口

5、外层敷料

四、透明膜敷料

产品成分：聚胺基甲酸乙酯

优点：

1、可渗透气体和水蒸气

2、细菌和液体不能通过

3、保持湿润的伤口环境

4、促进自溶性清创

5、顺应身体轮廓

6、透明，容易观察伤口

7、可做内/外敷料

8、降低表面摩擦

缺点：

1、没有吸收能力，可能浸渍伤口周围

2、不能用在感染伤口

3、取出敷料时可能损伤周围皮肤

适应症：

1、避免伤口外来污染

2、表浅伤口无渗液

3、如静脉留置针敷贴

4、1、2期压疮

5、做二层敷料

6、常与水凝胶结合使用于黑色坏死或黄色腐肉伤口

五、藻酸盐敷料(Alginatedressing)

主要成分：从海中提炼的海藻，软的无纺纤维

优点：

1、血液凝固

2、高吸收，形成凝胶

3、促进自溶性清创

4、促进湿性愈合环境

5、顺应伤口床

无创性取出

缺点：

1、需二层敷料

2、不适合干、有焦痂的伤口

3、少量渗液用密封敷料保湿

4、感染伤口不能密封

适应症：

1、表浅到全皮层损伤

2、中到大量渗液

3、黄色腐肉、坏死伤口

4、腔隙和窦道

5、感染伤口

6、出血伤口

7、肿瘤伤口

六、泡沫敷料（Foam）

主要成分：有疏水性的外表、无粘性的聚氨酯

优点：

1、无粘性，不会创伤脆弱组织

2、保温

3、吸收少到中量渗液

4、可整块取出，可裁剪

5、保护伤口，避免污染

6、气体和水蒸气可自由通过

7、支持自溶性清创

8、促成湿润愈合环境

9、可以在压力下使用，使过长肉芽变平

缺点：

1、在干的伤口不能促进自溶性清创

2、有的需胶布或绷带固定

3、不用于焦痂伤口

适应症：

1、少到中量渗液的伤口

2、肉芽形成伤口

3、上皮增生伤口

4、引流管周围

5、肉芽过长伤口

七、银离子敷料

优点：

1、广谱抗菌

2、不易产生耐药性

3、快速强效杀菌

缺点：

1、需二层敷料

2、有些没有吸收渗液能力

3、伤口着色

4、不能用于对银过敏者

5^不能用于正做MRI者

适应症：

1、感染伤口

2、慢性难愈合性伤口

八、高渗盐敷料

主要成分：无纺纱布，满含结晶状、27%高渗性的Nacl

优点：

1、吸收渗液、坏死组织、细菌

2、降低水肿

3、顺应伤口轮廓

4、可以整块取出

缺点：

1、不用于焦痂伤口

2、不用于健康肉芽上

适应症：

1、大量渗液

2、黄色腐肉的清创

3、化脓和恶臭的感染伤口

九、亲水性纤维-爱康肤（Aquacel）

主要成分：由按甲基纤维素钠纤维制成

优点：

1、柔软无纺纤维

2、高吸收性，吸收渗液是自身重量的25倍

3、形成胶状特性保持伤口湿润

4、促进自溶性清创

5、垂直吸收的特性

6、防止伤口周围皮肤浸渍

7、可以整块取出

8、可用于感染伤口

缺点：

1、需要外敷料，不主张用在干的黑色焦痂上

适应症：

1、少量到大量渗液的伤口

2、裂开伤口

3、感染伤口

4、部分皮层烧伤的伤口

5、窦道

十、交互式伤口清洁敷料

聚丙烯酸酯聚合物-TenderWet

优点：

1.可清洗伤口并快速主动清创长达24小时

2.保湿，促进自溶性清创

3.整块取出，不创伤伤口

4.吸收渗液，吸附微生物和坏死组织

缺点：

1.需要外敷料固定

2.需要林格激活

3.敷料有规格，不能裁剪使用

适应症：

用于湿性伤口治疗，特别适用于感染伤口，例如糖尿病坏疽，压疮等复杂病

因导致的慢性难愈合伤口。

卜一、赛肤润

成分：亚油酸、亚麻酸、茴香1%

优点：

1、快速直接吸收，有效改善微循环形成脂质保护膜，有效防止二便浸渍的

损伤增强皮肤营养。

2、含人体必需氨基酸，增加皮肤营养；

3、防止水分流失，有效保湿，减轻皮肤干燥，软裂、脱屑、瘙痒、色素沉

着

4、巩固表皮屏障；

4、加快损伤修复；

5、提高受压部位血氧含量；

缺点：

不能用于有创面的伤口

适应症：

1、预防压疮、皮状干燥症、红臀、小儿红臀

2、用于皮肤干燥症。

十、压疮管理相关流程

入科带住院新

入压疮发压疮

电话告知护理部/科

护士长，同时填写

压疮上报表，川期

及以上压疮需申请

压疮造口小组会诊

护理部/科护士长接

到通知后24小时内

深入科室现场查看、

指导，或组织压疮造

口小组成员会诊

落实防范措施，行健填写高风险预警/难免压疮会诊小组随时或定

康教育、床旁交接上报表上报护理部，护理部期随访会诊的压疮

班、责任组长每天查组织压疮造口小组深入科室患者的发展进程，直

看，护士长重点督查现场查看、指导、反馈意见至愈合

压疮护理效果反馈、压疮护理会诊单、压病区落实措施，护士长每天床边查看，责任

疮等上报表每月5日前上交护理部归档发、组长每班查看，科室重点交接班，并做好记

汇总分析，持续改进录，护理部/科护士长动态监管，追踪评价

（注：住院期间新发压疮中非预期性压疮需填写护理安全（不良）上报表）。

（二）预防压疮关键措施流程

所有入院、转科患每日对高度压疮每日责任组长至

者评估时都必须危险患者实行动少检查皮肤2次，

检查皮肤有无压态评估，交接班，危重病员需要班

通过改变体位和积极补充营养保持皮肤干爽、B

使用减压垫，使压和水分止局部长期受压

力重新分布

（三）压疮会诊流程

I■•一、Braden压疮风险评估量表

项目评分

感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变

只对疼痛刺激有反

对其讲话有反应，但

应，能通过呻吟、

对疼痛刺激没有反应（没不是所有时间都能对其讲话有反应，

机体对压力所烦躁的方式表达机

有呻吟、退缩或紧握）或用语言表不适感。机体没有对疼痛

引起的不适感体不适。或者机体

者绝大部分机体对疼痛或者机体的一到两或不适的感觉缺

的反应能力一半以上的部位对

的感觉受限。个肢体对疼痛或不失。

疼痛或不适感感觉

适感感觉障碍。

障碍。

潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿

由于出汗、小便等原因皮

皮肤经常但不总是

肤一直处于潮湿状态，每皮肤通常是干的，

皮肤处于潮湿处于潮湿状态，床每天大概需要额外

当移动患者或给患者翻只需按常规换床

状态的程度单每天至少每班换换一次床单。

身时就可发现患者皮肤单即可。

一次。

是湿的。

活动能力1卧床不起2局限于轮椅3可偶尔步行4经常步行

白天在帮助或无需

每天至少两次室外

活动行动能力严帮助的情况下偶尔

躯体活动的能行走，白天醒着的

限制在床上。重受限或没有行可以走一段路。每天

力时候至少每2h行

走能力。大部分时间在床上

走一次。

或椅子上度过。

移动能力

1完全受限2严重受限3轻度受限4天受限

改变

偶尔能轻微地移动

能经常独立地改变

没有帮助的情况下不能躯体或四肢，但不独立完成经常性的

控制躯体位置躯体或四肢的位

完成轻微的躯体或四肢能独立完成经常的大幅度体位改

的能力置，但变动幅度不

的位置变动。或显著的躯体位置变。

大。

变动

营养1重度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好

很少吃完一餐饭，

从来不能吃完一餐饭，很可摄入供给量的一

通常只能摄入所给每餐能摄入绝

少能摄入所给食物量的半以上。每天4份

食物量的1/2,每大部分食物，从来

1/3,每天能摄入2份或蛋白量（肉或者乳制

天蛋白摄入量是3不拒绝食物，通常

平常的食物摄以下的蛋白量（肉或者乳品），偶尔拒绝肉类，

份肉或乳制品。偶吃4份或更多的

入模式制品），很少摄入液体,如果供给食物通常

尔能摄入规定食物肉和乳制品，两餐

没有摄入流质饮食。或者会吃掉。或者管饲或

量。或者口J摄入低问偶尔进食。不需

禁食和/或清流摄入或静TPN能达到绝大部

于理想量的流质或其他补充食物。

脉输入大于5d。分的营养所需。

者管饲。

项目评分

摩擦和剪切力1有此问题2有潜在问题3无明显问题

躯体移动乏力，或者

移动时需中到大量的

需要一些帮助，在移

帮助，不可能做到完能独立在床上或椅

动过程中，皮肤在一

全抬空而不碰到床子上移动，并且有足

定程度上会碰到床

单，在床上或椅子上够的肌肉力量在移

单、椅子、约束带或

经常滑落。需要大力动时完全抬空躯体。

其他设施。在床上或

帮助下重新摆体位。在床上或椅子上总

椅子上可保持相对好

痉挛、挛缩或躁动不是保持良好的位置。

的位置，偶尔会滑落

安通常导致摩擦。

下来。

BradenScale总分23分，15T8分为低危：13T4分为中危：10-12分为高危；W9分为极高危。

十二、Braden-Q儿童压疮风险评估量表

项目评分

移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4K受限

偶尔能轻微地移动

能经常独立地改变

没有帮助的情况下不躯体或四肢，但不能独立完成经常性的

控制躯体位置躯体或四肢的位

能完成轻微的躯体或独立完成经常的或大幅度体位改

的能力置，但变动幅度不

四肢的位置变动。显著的躯体位置变变。

大。

动

活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行

白天在帮助或无需

每天至少2次室外

帮助的情况下偶尔

躯体活动的能行动能力严重受限行走,白天醒着的

限制在床上。可以走一段路。每天

力或没有行走能力。时候至少每2h行

大部分时间在床上

走一次。

或椅子上度过。

感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变

只对疼痛刺激有反对其讲话有反应，但

对疼痛刺激没有反应

应，能通过呻吟、烦不是所有时间都能对其讲话有反应，

机体对压力所（没有呻吟、退缩或紧

躁的方式表达机体用语言表达不适感。机体没有对疼痛

引起的不适感握）或者绝大部分机

不适。或者机体一半或者机体的一到两或不适的感觉缺

的反应能力体对疼痛的感觉受

以上的部位对疼痛个肢体对疼痛或不失。

限。

或不适感感觉障碍C适感感觉障碍。

潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4无明显问题

由于出汗、小便等原

皮肤经常但不总是皮肤通常是干的，

因皮肤一直处于潮湿

皮肤处于潮湿处于潮湿状态，床单每天大概需要额外只需正常换尿布即

状态，每当移动患者

状态的程度每天至少每班换一换一次床单。可，床单只需要每

或给患者翻身时就可

次。24h更换一次。

发现患者皮肤是湿的

项目评分

摩擦和剪切力1有重要问题2有此类问题3有潜在问题4无明显问题

能独立在床上

躯体移动乏力，或者

或椅子上移

移动时需要中到大量需要一些