T-CACM 1185-2019 中医外科临床诊疗指南 肉瘿

医R中医外科临床诊疗指南2019-01-30发布2020-01-01实施本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T194—2012中医外科常见病诊疗指南·肉瘿，与ZYYXH/T194—2012相——修改了肉瘿的定义(见3,2012年版的2);——修改了临床表现(见4.1.1,2012年版的3.1.1);——修改了辅助检查，删除了辅助检查中的影像学检查(颈部X线正侧位摄片),增加了甲状腺CT和MRI检查(见4.1.2,2012年版的3.1.2);——修改了鉴别诊断，删除与颈痈的鉴别，增加了与气瘿、石瘿的鉴别(见4.2,2012年版的——修改了肉瘿的治疗原则(见5.1,2012年版的5.1);——修改了辨证分型，将气郁痰凝证修改为气滞痰凝证，增加了痰瘀互结证、型，删除了常用药及加减，修改了气阴两虚证的主方(见5.2.1.1,2012年版的5.2);——修改了肉瘿的中成药治疗(见5.2.1.2,2012年版的5.3)——删除了肉瘿的针灸疗法(见2012年版的5.5);——增加了肉瘿的其他疗法(见5.2.3);——增加了治疗的推荐等级(见5);——增加了预防与调护(见6);参加起草单位：北京中日友好医院，北京中医药大学第三附属医院，山东中医药大学附属医院，河北省石家庄市中医院，河北医科大学，上海市长宁区天山中医医院，上海市普省南通市中医院，上海中医药大学附属曙光医院，湖北省武汉市中医医主要起草人：阙华发、夏仲元、唐汉钧、裴晓华、宋爱莉、张建强、成本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第一次修订。中医学的肉瘿相当于现代医学的甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺腺瘤。2012年国家中医药管理局、中华中医药学会组织编写、出版ZYYXH/T194—2012中医外科常见病诊疗指南·肉瘿，对本病的中医临床诊疗发挥了重要作用。但经临床实践发现，该指南尚存在一些问题不符合目前临床需求，辨证分型过少，不适应临床实际，缺少含碘量高指南编写小组在ZYYXH/T194—2012中医外科常见病诊疗指南·肉瘿的基础上，重年来与肉瘿中医药诊疗相关的文献资料，包括证候规范化、证候演变规律，以及综合防治方案的优化、中医药有效药物的研究等方面取得的证据，参考部分古籍资料，通过文献研究和循证医学方法，选择高质量的证据，形成新的推荐意见，在临床一致性观察过程中，发现问题，修订后的指南对肉瘿的鉴别诊断进行调整，突出最易误诊的疾病；增加了适应临床选用：增加了手术疗法、经皮穿刺热消融治疗：增加了含碘量较高的中药方剂使用注意事中医外科临床诊疗指南肉瘿本指南提出了肉瘿的诊断、辨证、治疗。本指南适用于甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺结节的诊断和治疗。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后的修改(不包括勘误的内容)均不适应于本部分，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。ZY/TO01.1~001.9—94中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。肉瘿是发生于颈部结喉正中的椭圆形或半球形结块，皮色如常，可随吞咽动作上下移动，为颈部的良性肿瘤。相当于西医的甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺结节。起源于甲状腺滤泡组织的良性肿瘤。甲状腺组织中含有液体的囊状物。甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。4诊断4.1.1临床表现甲状腺结节，多见于女性，病程较长。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，部分较大的结节临床可触及，多随吞咽活动。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。甲状腺囊肿，大多数可由单纯性甲状腺肿，结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤退变而来。多为柔软的结节，触诊有囊性感；当内容物较多而囊内压力较高时，触诊有坚实感。超声检查表现为大部分单发肿块，少数为多发或双侧甲状腺同时发病，边界灶周边可见晕圈及正常甲状腺组织(甲状腺腺瘤)。或大部分多发，无包膜，边界模糊，形态欠规则，部分无声晕，团块间及团块内穿行的血流信号；周围组织回声不均可见纤维光带(甲状腺结节)。或可见无回声区(甲状腺囊肿)。显示腺瘤周围可见环状血流信号(甲状腺腺瘤)。包括三碘甲状腺原氨酸(TT₃)、甲状腺素(T根据超声的特征推荐进行诊断性FNAC,明确甲状腺肿块的性质。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系。根据甲状腺结节部位反应性高低，将结节分为四种，即热结节、温结节、果对结节的良、恶性鉴别有重要的临床意义。根据资料统计，温结节颈前肿块质地坚硬，表面凹凸不平，吞咽时移动受限，甚至推之不移。可伴有颈位于颈前中线或其附近，由于和舌骨相连，也可随吞咽而活动。可做伸舌上述证型的确定，凡符合主症3项，或主症2项、次症1项，或主症1项、次症2项，同时苔、西医治疗原则：门诊随访，密切观察，必要方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)合海藻玉壶汤(《医宗金鉴》)。(推荐级别：C)方药：桃红四物汤(《医宗金鉴》)合海藻玉壶汤(《医宗金鉴》)。(推荐级别：C)方药：肾气丸(《金匮要略》)合阳和汤(《外科诊治全生集》)、海藻玉壶汤(《医宗金鉴》)。方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合消瘰丸(《医学心悟》)。(推荐级别：C)可口服小金丸、夏枯草口服液、内消瘰疬丸、平消胶囊等中成药物治疗3~6个月，肿块无明显缩小者，或伴有甲状腺功能亢进者，或近期肿块增大明显者，对于本指南推荐的方药海藻玉壶汤，其含碘量较高，在临床使用中应特别注意，根据患者的症状、甲状腺功能及甲状腺相关抗体水平，医生应酌情使用该方剂，注意密切观——在保证每日碘的生理需要量(120～150μg)的基础上，控制含碘物质的摄入；宜多吃具有消肿散结作用的食物；甲状腺结节出现颈前结块疼痛时，忌食辛辣刺激食物；忌食肥腻、油煎[1]陈红风.全国普通高等教育中医药类精编教材·中医外科学[M].上海.上海科学技术出版社，2007.[2]中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012,28(10):779-797.[3]刘星君，施秉银，王毅，等.超声在甲状腺结节处理中的价值：123例甲状腺结节患者超声声像图分析[J].中华内分泌代谢杂志，2010(11):963-966.[4]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节[J].中华内科杂志，2008,47(10):867-868.[5]吕珂，姜玉新，张缙熙，等.甲状腺结节的超声诊断研究[J].中华超声影像学杂志，2003,[6]杨长峰.单发结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的超声鉴别诊断[J].浙江中西医结合杂志，2012,22(7):553-554.国耳鼻咽喉头颈外科，2015,22(10):507-509.[8]仇莲胤，阙华发.甲状腺结节辨证分型标准的临床研究[J].上海中医药大学学报，2013,27[9]赵荣，柏莉娟.逍遥散加减方治疗甲状腺腺瘤36例[J].内蒙古中医药，2014,33(35):23.[10]刘洪，陈宏鹏，王宽宇.海藻玉壶汤治疗甲状腺腺瘤30例[J].光明中医，2011,26(5):[11]徐永昌.海藻玉壶汤加减治疗甲状腺腺瘤36例疗效观察[J].中医临床研究，2013,5(23):[12]何英.阙华发运用温阳法治疗甲状腺结节经验[J].上海中医药杂志，2011,45(5):5-6.[13]范丽，余江毅.消瘰丸联合龙血竭胶囊治疗甲状腺结节37例疗效观察[J].云南中医学院学报，2013,36(5):40-42.[14]李晏瑶，余江毅.龙血竭胶囊联合消瘰丸治疗80例甲状腺结节的疗效观察[J].国际中医中药杂志，2014,36(2):160-162.[15]李丽，陈琢，贾志强，等.小金丸治疗甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿160例[J].中国药业，2013,22(22):84-85.[16]安艳芳，韩海红.夏枯草口服液治疗气郁痰阻型结节性甲状腺肿临床观察[J].上海中医药杂志，2015(6):45-46.[17]胡树清，裘雪冬.温灸结合口服内消瘰疬丸治疗甲状腺结节的临床疗效[J].海峡药学，2015,2(2):163-164.[18]陆涛.平消胶囊联合海猫贝苓莪蛎汤治疗甲状腺腺瘤[J].现代肿瘤医学，2003,11(3):[19]王孝文.平消胶囊治疗结节性甲状腺肿40例疗效观察[J].当代医学，2009,15(191):150[20]卞子瑶.平消胶囊联合龙血竭胶囊治疗结节性甲状腺肿[J].国际中医中药杂志，2015,37(3):232-234.[21]王万春.唐汉钧治疗外科杂病经验拾萃[J].江西中医药，2002,33(6):5-6.[22]章建全，马娜，徐斌.超声引导监测下经皮射频消融甲状腺腺瘤的方法学研究[J].中华超声影像学杂志，2010,16(10):861-865.[23]顾建华，赵欣，王毅.超声引导下微波消融治疗技术在甲状腺良性结节中的应用[J].中华超声影像学杂志，2015,24(8):720-722.[24]马树花，周平.超声引导下热消融治疗甲状腺结节的应用[J].中外医学研究，2014,12(13):146-148.[25]胡越，高毅娜，陈宝定，等.甲状腺结节微波消融治疗对甲状腺功能的近期影响[J].江苏大学学报：医学版，2015,3(3):274-276.[26]章建全.甲状腺结节经皮射频、微波消融治疗指南[J].中国医刊，2014,49(增刊):[27]YucelKorkusuz,OscarMaximilianMader,Wolfg