抑郁症‌如何治疗

抑郁障碍抑郁障碍以持续的严重的悲伤为特点，对于活动的兴趣或是愉快感下降，并影响社会功能。确切病因尚不清楚，可能涉及遗传、神经递质水平的变化、神经内分泌功能的改变和社会心理因素。诊断根据病史。诊断根据病史。治疗通常包括药物、心理治疗或两者兼而有之，有时还包括电休克疗法或快速经颅磁刺激(rTMS)。术语“抑郁”可指几种抑郁障碍的任何一种。在《精神障碍诊断和统计手册第5版》文本修订（DSM-IV）中根据特定的症状分为：抑郁症（通常称为重症抑郁）持续抑郁障碍(dysthymia)其他特定的或非特定的抑郁障碍根据病因学可以分为：经前期功能失调障碍躯体情况所致抑郁障碍物质/医疗所致抑郁障碍抑郁障碍可发病于任何年龄，但通常在10几岁中期或20几岁或30几岁(见儿童和青少年抑郁症)。在初级保健机构中，大约13%的患者被诊断为抑郁症（2）。情绪低落和悲伤抑郁也经常用于描述失望（如经济损失、自然灾害、严重疾病）和丧失（如所爱之人的亡故）导致的低落或沮丧的情绪。但对于这种情绪的更好的术语是情绪低落和悲伤。与抑郁症不同，自暴自弃和悲伤的负面情绪有以下几点：以波动的形式出现，倾向于让你感悟或想起那件刺激的事。当情况或事件改善时缓解可能会穿插一些积极的情绪和幽默不伴有普遍的无价值感和自我厌恶感情绪低落一般持续数天，而不是数周或数月，而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。然而，导致情绪低落和悲伤的事件和应激源也可以导致重度抑郁发作，特别在易感人群中（如既往有抑郁病史或抑郁症家族史）。在少数但数量可观的患者中，悲伤可能会变得持续和致残。这种情况被称为长期悲伤障碍并且可能需要特别有针对性的治疗。抑郁障碍的病因抑郁症确切病因尚不清楚，但遗传和环境因素都有作用。遗传因素占一半以上（在晚发抑郁症患者中所占较少）。因此，抑郁症更常见于抑郁症患者的一级亲属，同卵双生子的同病率高。同样，遗传因素还会影响对不良事件抑郁反应的发生。其他理论集中于脑内神经递质水平的变化，包括胆碱能、儿茶酚胺（去甲肾上腺素能或多巴胺能)、谷氨酸能和5-羟色胺(5-羟色胺)神经传递的异常调节。神经内分泌的失调可能因素之一，重点在于3个轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-生长激素。心理社会因素也有关。重大的生活应激尤其是分离和丧失通常见于抑郁症发作之前，但是这些事件并不总是会导致持久严重的抑郁，除非是心境障碍易感人群。已经有过一次抑郁症发作者再次发作的风险更高。内向和/或易于焦虑的人可能更容易患抑郁障碍，他们通常缺乏应对生活压力的社交技巧。其他精神疾病的存在增加了患重度抑郁症的风险。妇女患病的风险更高，但尚无理论解释其原因。可能的因素包括以下几点：对日常压力的暴露程度更多或更高高水平的单胺氧化酶（一种降解神经递质的酶，被认为对情绪很重要）更高的甲状腺功能障碍患病率经期和更年期发生的内分泌变化在围产期抑郁中，症状出现于孕期和产后4周内(产后抑郁);，可能与内分泌变化有关，但具体原因仍未知。在季节性情感障碍中，症状的出现是与季节有关的，典型的是在秋季或冬季。这种障碍往往发生于长而严寒的冬天气候中。抑郁症状或是抑郁障碍还可见于各种常见疾病，包括甲状腺疾病,肾上腺疾病,良性和恶性的脑肿瘤,中风,AIDS,帕金森病和多发性硬化(见表引起抑郁和躁狂症状的部分原因)。某些药物，如皮质类固醇，一些beta-阻滞剂，干扰素和利血平也可导致抑郁症。滥用某些物质和非法药物（例如，酒精,安非他明）可能导致或伴随抑郁症。药物中毒或戒断也会导致短暂的抑郁症状。抑郁症的症状和体征抑郁症除了抑郁情绪外，还会导致认知、精神运动性和其他的功能紊乱（如注意力不集中、疲劳、性欲丧失、对原先感兴趣的事几乎完全丧失兴趣、睡眠紊乱）。抑郁症患者通常会有自杀观念，并可能企图自杀。也会共病其他精神症状或障碍（如焦虑和惊恐发作），有时会使诊断和治疗复杂化。患有各种形式抑郁症的患者更有可能滥用酒精或非法药物，试图自我治疗睡眠障碍或焦虑症状；然而，抑郁症并不是导致酒精使用障碍和其他物质使用障碍的常见原因。抑郁症病人还更可能成为重度吸烟者并且忽视自己的健康，增加罹患或是加重其他疾病的风险（如慢性阻塞性肺疾病[COPD]）。抑郁症还会降低保护性的免疫反应。抑郁症增加心血管疾病、心梗（MIs）和卒中的风险，因为抑郁症会释放增加凝血的细胞因子和物质，降低心律变异度。重度抑郁症（单相抑郁症）患者可能看起来很痛苦、眼中含泪、眉头紧皱、嘴角下垂、萎靡的姿势、眼神接触差、缺乏面部表情、肢体活动和语言变化（如声音很小、缺乏韵律、使用单音节词）。外表可能会和帕金森病混淆。有些患者的抑郁情绪严重到眼泪都哭干了，他们通常无法体验情感而觉得世界变得没有颜色和生气。营养状况可能严重受损，需要立即进行干预。一些抑郁症患者忽视个人卫生，甚至忽视他们的孩子、其他亲人或宠物。重度抑郁症的诊断需要≥5项(1)以下内容，并且在2周内几乎每天存在，其中抑郁情绪和丧失兴趣至少存在一项：大部分时间都情绪低落大部分时间对几乎所有活动都缺乏兴趣或乐趣明显的体重增加或减少（>5％），食欲增加或降低失眠（通常为睡眠维持障碍），或睡眠过多他人观察到的精神运动性激越或迟滞（未自我报告）疲劳或乏力无价值或过度或不适当的内疚思考能力下降或注意力不集中或犹豫不决反复出现自杀观念，企图自杀，或自杀的具体计划持续性抑郁障碍根据的表述《默沙东诊疗》，抑郁症状持续≥2年以上无缓解可诊断持续性抑郁障碍（PDD），包括了以往的慢性抑郁症和恶劣心境。通常为青少年期隐匿起病，会持续多年或数十年。症状的数量经常波动但从未达到抑郁症发作的诊断。患者存在习惯性的忧郁、悲观、缺乏幽默、被动、嗜睡、内向、对自我和他人吹毛求疵而且抱怨。PDD患者，都更可能伴发焦虑障碍、物质滥用障碍或人格障碍（如边缘性人格障碍）。持续抑郁症的诊断(2)需要患者在≥2年的时间内多数时间存在情绪低落，并存在≥2项以下情况：食欲不振或暴饮暴食失眠或睡眠过度乏力或疲劳自卑注意力不集中或难以作出决定绝望感经前期功能失调障碍经前期功能失调障碍是指与月经周期明显相关的心境和焦虑症状，在月经前期发病，月经过后症状缓解。症状必须是在过去一年中的多数月经周期中存在。表现类似但重于经前期综合征，具有显著的临床症状和/或社交或工作的明显受损。这种障碍可能开始与月经初潮后的任何时间，在更年期时恶化，但绝经后停止。据估计，经期女性的患病率为3%至8%（3）。经前焦虑症的诊断(4)需要患者在月经前一周存在≥5项以下症状。症状必须开始月经开始后几天内明显缓解或在一周内消失。症状必须包括≥1项：明显的情绪波动（如突然感到伤心或泪流满面）明显的易激惹或人际冲突增加明显的悲伤、无助或自我贬低感明显的焦虑，紧张，或上边缘的崩溃感另外，还需具备≥1项的下列表现：对日常活动兴趣降低注意力集中困难乏力或疲劳食欲改变，暴饮暴食，或对特定食物的渴求睡眠过多或失眠压倒感或失控感躯体症状，如乳房胀痛或肿胀，关节或肌肉疼痛，肿胀感和体重增加长期悲伤障碍长期悲伤是失去亲人后持续的悲伤。它与抑郁症的不同之处在于，悲伤与特定的损失有关，而不是与抑郁症相关的更普遍的失败感。与正常的悲伤相反，这种情况可能会导致严重的残疾，需要专门为长期悲伤障碍设计的治疗。用于诊断在长期悲伤的情况下，悲伤反应（以对死者的持续渴望或向往和/或全神贯注为代表）持续一年或更长时间，并且是持久的、普遍的和超出文化规范的（5）。还必须伴随≥上个月出现以下3项，达到导致痛苦或残疾的程度(5)：身份混乱感（例如，感觉自己的一部分已经死亡）对死亡的明显怀疑避免提醒丢失与死亡相关的强烈情感痛苦（例如悲伤）难以参与正在进行的生活情绪麻木无意义的感觉强烈的孤独一些有用的筛选工具包括InventoryofComplicatedGrief和BriefGriefQuestionnaire。其他抑郁障碍不符合抑郁症的全部诊断标准，但抑郁症状引起临床显著苦恼或功能损害被归为其他抑郁障碍（特定或非特定）。存在反复发作的≥4项其他抑郁症状，持续时间<2周，不符合其他心境障碍诊断（如复发性短暂抑郁）和抑郁持续时间较长但症状不符合其他抑郁障碍。特别标注抑郁症和持续性抑郁障碍可能包括一项或多项特别标注以描述抑郁发作的临床特征：焦虑：患者感到严重的紧张和不安，注意力难以集中，担心或害怕发生可怕的事情，或者觉得会失去自我控制。混合特征：患者同时存在≥3项躁狂或轻躁狂症状（如情绪高涨，夸大，更夸夸其谈，思维奔逸，睡眠减少）。患有此类抑郁症的患者发生双相情感障碍的风险增加。内源性患者对几乎所有活动丧失乐趣或对通常的愉快刺激无法反应。他们表现为沮丧和绝望、过度的或是不恰当的内疚、早醒、明显的精神运动性迟滞或是激越、显著的食欲减退或体重下降。非典型：患者的情绪对正性事件有暂时的提高（如孩子的探访）。他们也有≥2项以下情况：对感知的批评或拒绝过度反应，沉重麻痹感（沉重感或下垂感，通常在四肢），体重增加或食欲增加，嗜睡。精神病性：患者存在妄想和/或幻觉。妄想通常表现为犯了不可原谅的过失或罪恶、罹患了不可治疗或是令人羞耻的疾病或是被迫害。幻觉可能是听觉（例如，听力指责或谴责的声音）或视觉。如果只有耳闻人语，应仔细检查患者描述的声音是否为真正的幻听。紧张：患者存在严重的精神运动性迟滞，过度的无目的行为和/或退缩，某些患者会存在做鬼脸、模仿言语或是模仿运动。围产期：发病是在怀孕期间或分娩后4周内。精神病特征可能存在：杀婴行为通常和存在杀死婴儿的命令幻听或婴儿被附身的妄想的精神病性发作相关。季节性：在每年的特定时间发作发作，通常在秋天或冬天。抑郁障碍的诊断DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thed,TextRevisioncriteria全血细胞计数(CBC)、电解质、促甲状腺激素(TSH)、维生素B12和叶酸水平，以排除可能导致抑郁症的一般医学疾病诊断根据前文所述症状和体征是否符合抑郁障碍的诊断标准特定的封闭式问题有助于判断患者是否满足DSM-5中关于抑郁症的诊断标准。抑郁障碍与普通的情绪波动的鉴别在于，抑郁障碍症状通常非常严重，给患者带来明显痛苦，或影响了其社交、职业和其他重要社会功能。痛苦和功能受损的程度（躯体、社会和职业）以及病程的长短是对严重性进行分级的依据。医生应该很温和但必须直接询问患者是否有伤害自己或他人的观念和计划，既往的自杀企图。精神病性症状和紧张症提示抑郁严重。忧郁综合症表明严重的抑郁症。合并躯体症状、物质滥用、焦虑障碍可增加严重性。鉴别诊断抑郁需要和情绪低落和悲伤相鉴别，其他的精神障碍（如焦虑障碍）也可能混淆诊断。有时可能存在不止一种诊断。抑郁症（单相抑郁）一定要和双相情感障碍相鉴别。老年患者中，抑郁症有时会表现为抑郁性痴呆（以往称假性痴呆）与痴呆的表现极其类似，如注意力下降、精神运动性迟滞。另外，早期的痴呆也可以存在抑郁。总体而言，如果诊断不明确，应先尝试抗抑郁治疗。鉴别持续性抑郁障碍（如恶劣心境）与物质滥用有时很困难，特别是两者可能合并存在并相互影响。一般的医学疾病也必须被排除在抑郁症状的原因之外。甲状腺功能减退是常见的导致抑郁的疾病，特别是在老年人中。帕金森病的表现与抑郁症类似（如乏力、缺乏表情、行动减少）。详细的神经系统体检可排除。筛查一些简单的调查问卷可用于抑郁筛查。筛查问卷帮助发现一些抑郁症状，但不能单独用于诊断。然而，这些工具中有许多可用于识别需要更详细评估的高危人群。一些更广泛使用的筛选工具包括PatientHealthQuestionnaire-9(PHQ-9)和BeckDepressionInventory(BDI)。实验室检查抑郁症没有特异性的实验检查。但实验室检查对于排除引起抑郁的躯体疾病是必需的(见表抑郁症的一些原因)。测试包括全血细胞计数、促甲状腺激素水平和常规电解质、维生素B12和叶酸水平，对于老年男性，睾酮水平。有时也需进行毒品检测。抑郁障碍的治疗支持心理治疗Medications（药物应用史）有些症状可以自行缓解，特别是程度较轻病程较短。对于轻度抑郁可以给予一般的治疗和心理治疗。中度至重度抑郁症可以通过药物治疗、心理治疗或两者兼而有之来治疗，有时电休克疗法或者经颅磁刺激。有些患者需要多种药物合并使用。服药1~4周后症状才出现缓解。抑郁症，尤其是患有抑郁症的患者>1次发作，有可能复发；因此，严重的病例往往需要长期使用药物进行维持治疗。多数抑郁症患者在门诊治疗。当患者出现自杀观念，特别是缺乏家庭支持时，需要住院治疗。同样对于伴有精神病性症状和躯体疾病的患者也需要住院治疗。物质滥用患者的抑郁症状通常在药物戒断后的数月内消失。药物滥用时，抗抑郁药物的疗效十分有限。全身性疾病或药物中毒引起的抑郁症状首先要治疗原发病。对于诊断不明确、症状不稳定、有自杀观念或感到无望的患者，尝试性的运用抗抑郁药物或心境稳定剂治疗将是有益的。长期悲伤障碍可能会受益于专门针对这种障碍的心理治疗(1)。早期支持医生可能需要每周一次或每两周一次对患者的病情进行了解，提供支持和教育直到疗效稳定。电话访问可以作为门诊的补充。病人和他们的亲人可能会对患有精神疾病的想法感到担心或尴尬。医务人员可以向患者作以下解释：抑郁症是由生物学紊乱引起的严重疾病，需要专业治疗并且预后比较好。并可以告诉患者及其家人抑郁症不是患者性格缺点（如懒惰、虚弱）的反应。还应告诉患者病情的恢复过程会有波动，让他们事先所准备应对无助感并提高依从性。鼓励患者逐渐增加活动（如散步、有规律的锻炼等），通过社会交往来平衡他们活动退缩的欲望。医生应提醒患者不要自责，告诉他们这些想法也是疾病表现的一部分，随着疾病的好转会消失的。心理治疗大量随机试验已经表明，心理治疗，特别是认知行为治疗和人际治疗，对于具有重性抑郁障碍的患者是有效的，以治疗急性症状和减少复发的可能性(2)。轻度抑郁患者的预后优于严重抑郁症，但严重抑郁的患者改善的幅度更大。抑郁症的药物治疗几类药物可用于治疗抑郁症：选择性5-羟色胺再摄取抑制（SSRIs）5-HT调质（5-HT2阻断剂）5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂杂环抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）褪黑激素能抗抑郁药氯胺酮和艾氯胺酮药物选择可以依据既往对某种特定抗抑郁药的反应。另外，SSRIs是一线药物。尽管不同的SSRIs对典型病例同样有效，但某些特性使它们或多或少适用于某些患者（见表抗抑郁药）。电休克治疗（ECT）ECT涉及在受控条件下对癫痫发作的电感应。其作用机制尚不确定，但癫痫发作的产生似乎是其抗抑郁作用不可或缺的一部分。现代电痉挛在全身麻醉下进行，通常耐受性良好，但可能会出现严重的混乱和记忆障碍。大多数情况会在ECT疗程后6个月内改善并得到解决，但逆行性遗忘可能会长期持续。对于ECT前几个月的记忆尤其如此。有基线认知缺陷的患者、接受双侧治疗的患者、老年患者和接受锂治疗的患者发生记忆障碍和意识模糊的风险较高。如果药物治疗无效，以下情况可以使用ECT：有自杀倾向的严重抑郁症伴有激越或精神运动迟滞的抑郁症伴有妄想症状的抑郁症孕期抑郁症拒食患者也需要进行电休克治疗以挽救生命。电休克治疗对精神病性抑郁也有效。6