温病学复习提要详解

《温病学》复习提要成都中医药大学杨宇2020/11/31理论部分：

王孟英《温热经纬》——集大成

“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”证治部分：

吴鞠通《温病条辨》——证治手册

9种温病以温热、湿热两类为纲2020/11/32理论部分基本概念：

1.温病的涵义

2.两种重要的分类方法（温热类温病/湿热类温病新感温病/伏气温病）辨证大纲：

1.卫气营血辨证

2.三焦辨证2020/11/33

1.温病的涵义：

由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。2020/11/34温病特点范围-一类外感热病病因：温邪病机与证候热盛（邪正斗争）伤阴（病邪伤正）温热性质病种、命名、分类密切相关疾病的区分2020/11/35（1）有特异的致病因素

温邪风热病邪温热病邪（伏寒化温）

暑热病邪湿热病邪燥热病邪2020/11/36

（2）

有传染性、流行性、季节性、地域性

传染性：大多数具有，且程度不等。流行性：其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为“时行”或“天行”，把能引起流行的疾病称为“天行病”、“时行病”。季节性：指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节多发，其有明显季节性的特点——故称四时温病。地域性：某些温病由于地理条件，气候因素以及这些条件、因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。2020/11/37（3）病理演变有一定的规律性

从病变过程看病位病情表-----里浅-----深轻-----重实-----虚2020/11/38从对人体的损害看温邪卫气营血三焦所属脏腑功能失调—→实质损害阴竭阳脱死亡2020/11/39（4）临床表现有其特殊性：

急——起病急骤，表现于患者能确切回答近期的发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。热——以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。变——证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候。伤阴——临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。2020/11/310

2.两种重要的分类方法多种温病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种方法：（1）根据病证性质分类——即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为分水岭，分为温热、湿热两大类别：2020/11/311A.温热类温病——包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。

属性热盛伤阴治疗撤热育阴B.湿热类温病——湿温、伏暑、暑温（挟湿）属性热盛、伤阴湿遏气机、伤阳治疗清热（育阴）祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）2020/11/312

经典论述叶天士《温热论》

以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”薛生白《湿热病篇》

立湿热类温病专论“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”2020/11/313吴鞠通《温病条辨》

汪廷珍：“温热、湿热为本书两大纲”

9种温病——吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”何廉臣《重订广温热论》

以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲

吴又可《温疫论》

以湿热疫立论，余师愚《疫疹一得》“独识淫热之疫”2020/11/314（2）根据疾病始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。〔新感温病〕

①涵义：即A.感受当令之邪，B.即感而发，病发于表的温病。2020/11/315②特点：

A.初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证)B.传变趋势一般为由表入里，由浅入深。C.初期治疗以解表透邪为基本大法。代表病种如风温、秋燥等。2020/11/316〔伏邪温病〕

①涵义：此又称作“伏气温病”，或简称“伏温”。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。②特点：

A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。

2020/11/317B.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆)C.初期治疗以清泄里热为基本大法。代表病种如春温、伏暑等。2020/11/318

辨证大纲

1.卫气营血辨证

2.三焦辨证2020/11/3191.卫气营血辨证

（1）

卫分证：

指温邪犯表所引起的卫气(肺气)失宣所出现的证候类型。临床特点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。辨证要点：恶寒发热,口微渴。

2020/11/320

（2）气分证

“指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变”。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。一般以常见之阳明热盛作为代表(“狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。病理特点：气分里热炽盛、伤津。辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。2020/11/321（3）

营分证：

指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现的一类证候。临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。

2020/11/322（4）

血分证

指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的一类证候。临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深绛，吐、衄、便、溺血、斑疹密布紫黑等。病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。2020/11/323（1）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。1)手太阴肺病变

①邪袭肺卫，肺气失宣：

辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、脉浮数。②邪热壅肺，肺气闭郁：辨证要点为：身热、口渴、咳喘、苔黄。2020/11/324

2)手厥阴心包病变

病理特点：邪(痰热)陷心包，机窍阻闭。形成——肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。除此之外，尚有湿蒙心包。2020/11/325

（2）中焦病候：主要包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾的病变。1)足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥2)手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑(灰)而燥。3)足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。2020/11/326（3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变1)足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。临床表现：A.阴虚而阳热内扰——身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养——口燥咽干、耳聋、神倦、脉虚，舌绛而枯萎。

辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。2020/11/327

2)足厥阴肝病变：

病理特点为水不涵木，虚风内动。临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（《素·玉机真脏论》“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于心，心中澹澹大动。《温病条辨》：“肾水本虚，不能济肝而后发痉……，心之本体欲失，故澹澹而大动也。”辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。2020/11/328证治部分1.湿温初起证治特点2.半表半里证证治特点3.中焦湿热并重与苦泄法4.湿热挟滞结阻肠道证治特点5.营血分证治特点6.热闭心包与湿蒙心包证治区别7.温病动风证治特点2020/11/329

1.湿温初起证治特点

湿重于热，卫气同病。

表—卫(肺卫失宣)—发热恶寒

里—气(湿邪蕴脾)—胸闷脘痞苔白腻脉濡缓

2020/11/330

头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）2020/11/331治法分析湿热病邪卫表——芳香宣透、宣肺气分——祛湿(综合性)三仁汤藿朴夏苓汤2020/11/332

方药分析藿香、淡豆豉

——芳香透泄杏仁——宣肺(上)白蔻仁、厚朴、半夏——芳化、燥湿、理气(中)祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草——淡渗(下)淡竹叶

——清热

A.芳香宣透与发汗

B.五法叠用2020/11/333特点：（1）芳香宣透与发汗

·湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。

·宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。2020/11/334（2）五法叠用

上焦——宣肺

（如雾）

肺卫相通——宣化卫表之湿

启上闸——协同配合

杏、蔻

橘、桔2020/11/335中焦（如沤）燥湿——烈日晒之刚燥之土培之燥运脾湿苍术半夏草蔻草果理气——宣通气滞—————厚朴枳实腹皮槟榔芳化芳香化湿——醒胃畅肠芳香透泄——透表外泄芳香化浊——辟秽开窍——藿、佩豆卷菖蒲郁金玉枢丹2020/11/336

·秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”并认为三仁汤可作为湿热类温病的基本方（《谦斋医学讲稿》）

·吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。下焦——淡渗—开沟渠泄之——分利湿邪—苓、泽滑石、木通（如渎）2020/11/3372.半表半里证证治特点半表半里证

湿热痰浊留伏——泄湿透热表里气机受阻——疏通气机

外解里和2020/11/338

叶天士《温热论》第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。2020/11/339

2.1蒿芩清胆汤证治

病因——热湿痰——烦渴溲赤脘闷苔腻病位——少阳(胃)寒热往来口苦胁痛呕恶2020/11/340治法分析半表半里之邪

直接清化向外透泄

痰湿阻滞

祛湿

化痰

行气(和胃）和解枢机2020/11/341方药分析

蒿芩清胆汤

青蒿——向外透泄黄芩——清解少阳

半夏陈皮枳壳

竹茹赤芩

碧玉散——清胆利湿清泄

温胆汤

燥湿

化痰

理气

利湿

2020/11/342特点：

（1）何以用温胆汤为基础方·此方为温胆汤(白茯苓—赤苓)加蒿、芩、碧玉散

·温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。《名医方论》云“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。

2020/11/343

·章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。……此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。

·温胆汤——“治胆不离三焦”(《名医方论》语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅——胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。

2020/11/344（2）关于柴胡的运用

·张凤逵《伤暑全书》言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。

·注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。

·湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛《湿热病篇》第8条。2020/11/3452.2达原饮证证治特点“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）“膜原为阳明之半表半里”（薛生白）2020/11/346膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证湿遏热伏——膜原

半表半里——寒热往来外通肌肉——身痛沉重内近胃腑——呕逆胀满苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底)

2020/11/347达原饮：槟榔厚朴草果仁

知母芍药黄芩甘草“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。……以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可）2020/11/348达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方厚朴槟榔草果

生姜2

菖蒲3

黄芩1+2

知母芍药甘草1+2

藿香2+3

半夏2+3

柴胡3

六一散3

辛香雄烈疏利透达

——清湿中蕴热——润燥敛阴和中

——寒化湿浊畅气调和

——透邪出表

——利湿泄热

2020/11/349“湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。俞根初、薛生白皆加柴胡。薛生白加“六一散”。吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。

2020/11/350

3.中焦湿热并重与苦泄法

湿热俱盛——发热、口渴不多饮、苔黄腻蕴伏中焦——脘痞腹胀、呕恶治法分析燥湿——辛味，温燥走中辛开苦降

苦辛通降

泄热——苦寒，化燥、沉降苦泄法2020/11/351

叶天士强调辨证关键：脘痞与舌苔

《温热论》第11条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。2020/11/352

·辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲

·苦降之品：黄连、黄芩、栀子

·枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。2020/11/353

常用方药王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣半夏泻心汤加减方(《温病条辨》方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜

2020/11/354苦泄法与开泄法

《温热论》第11条：或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”2020/11/355“开泄法”特点：主症仍是脘痞关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”仍是苦辛并用，要点在于“苦”与“辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动之品”。2020/11/356吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第55条三香汤：“微苦微辛微寒兼芳香法”，（蒌皮桔梗枳壳山栀豆豉郁金降香）与第54条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下焦为邪之出路，故用重，此条以上焦为邪之出路，故用轻。”除非“邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，从里治也”。2020/11/357辛开苦降与“纯用辛开”：《湿热条辨》第12条：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。”

《湿热条辨》第10条：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用厚朴、草果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。”《时病论》雷氏芳香化浊法：陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶2020/11/3584.湿热挟滞结阻肠道证治特点辨证湿热内郁气分

挟滞结阻肠道

胸腹灼热，呕恶苔黄垢腻、脉濡数

脘腹痞满、便溏不爽

粘腻如败酱、如藕泥

2020/11/359枳实导滞汤配伍分析湿热内蕴（清热化湿）黄连、连翘、紫草——泄热解毒木通——分利湿邪阻结肠腑（导滞通下）小承气汤、槟榔——行气通下山楂、神曲——消导甘草——调和诸药2020/11/360特点：

·湿热类温病初期忌下。

·轻下，频下及停下指证。

《通俗伤寒论》：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。

2020/11/361

《温热论》第10条：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。2020/11/3625.营血分证治特点

5.1清营泄热法

治法方药分析营分证热灼营阴——身热夜甚，乏苔、脉细数营热蒸腾——舌绛、口反不甚渴心神被扰——心烦不寐，时有谵语清营泄热法清心营之热——犀角、黄连(丹参)

滋养营阴——生地、玄参、麦冬轻清透泄——银花、连翘、竹叶

2020/11/363讨论：

·治疗原则：“入营犹可透热转气”。治疗主体是清营热、滋营阴

·轻清透泄之品：佐用/主要作用于气分，气分证不显，仍然兼用/与气营两清区别

·清滋不可过于寒凉、滋腻。2020/11/364

5.2凉血散血法针对温病血分证的主要治法

治法方药分析

血热炽盛

耗血动血

热瘀交结

血热扰心凉血散血凉解血热——犀角散血通络——丹皮、赤芍养阴去瘀——生地犀角地黄汤2020/11/365讨论：

·原则：叶天士“入血即恐耗血动血，直须凉血散血。

·凉血为治本之法，参病机

·关于“散血”离经之血为瘀，瘀血导致出血原因，妨碍新血生长/血遇寒则凝，防止凉血药物副作用/阴津耗伤，血液浓稠，运引涩滞，促成瘀血形成。吴塘“地黄去积聚而补阴”。2020/11/3665.3气营(血)两清针对气、营、血俱病之证［治法方药分析］气营（血）两清气分证——清气法

营（血）证轻清宣气辛寒清气

苦寒泻火清营泄热凉血散血2020/11/367特点：关于玉女煎加减方、化斑汤、清瘟败毒饮玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方

石膏、知母——清气生津

生地、麦冬、玄参——凉营滋阴化斑汤白虎汤——大清阳明胃热犀角、玄参——清解营血热毒2020/11/368

·吴塘：“病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。”

·斑的病位和病热概念。叶天士：“宜见不宜见多。”“亦必看外证所合，方可断之”

·吴塘：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之。”“得通则已不可令其大泄，大泄则内陷”。2020/11/369

·余师愚创此方，热疫病程始终(《条辩》72条)皆以此方为主加减治疗。《清史稿》：“乾隆中，桐城疫，霖谓病由热疫，投以石膏辄愈。缓数年至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不太尽验。……霖以大剂石膏，应手而痊，踵其法者，活人无算。”清瘟败毒饮清气清营凉血————犀角地黄汤加玄参辛寒清气——白虎汤苦寒泻火——黄连解毒汤（去黄柏）轻清宣气——连翘、竹叶、桔梗2020/11/3706.热闭心包与湿蒙心包证治区别

6.1清心开窍法逼乱神明——神昏谵语昏愦不语邪陷心包邪热闭郁——灼热肢厥营热炽盛——舌质红绛2020/11/371［治法方药分析］

清泄心包:牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩

芳香透络:麝香、冰片、郁金、雄黄(四香)安宫牛黄丸为例2020/11/372特点：（1）关于“芳香透络”陈平伯言：“泄热透络”，叶天士“清络热必兼芳香”。指明两大关键。“芳香透络”(叶天士语)在于：“使闭锢之邪热温毒，深在厥阴之分者，一齐从内透出。”“诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐固于浊邪。”(吴塘语)何廉臣《重订广温热论》：“芳香开窍，辛凉透络，强壮心机，兴奋神经。”“麝香尤为开窍透络，壮脑提神之主药。”2020/11/373

（2）兼挟痰、瘀邪热灼液成痰，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”王孟英释逆传心包之舌“纯绛鲜泽”：“若竟无痰，必不甚泽。”参考方：犀地三汁饮(《通俗伤寒论》)犀角、连翘、白薇、皂刺、羚角、郁金、竺黄、丹皮、竹沥、石菖蒲、藕汁。

何秀山言，邪陷心包：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”兼见狂乱、斑疹紫黑，唇指(趾)青紫，舌质瘀暗等内陷血分见证。参考方：犀珀至宝丹(引《重订广温热论》)犀角、羚角、郁金、琥珀