淋巴瘤基础知识

淋巴瘤根底知识淋巴瘤根底知识淋巴瘤根底知识2定义

一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累与的部位有淋巴结、扁桃体、脾与骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗与瘙痒等全身病症不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反响和预后有很大的差异通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。第一页，共66页。定义

一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累与的部位有淋巴结、扁桃体、脾与骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗与瘙痒等全身病症不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反响和预后有很大的差异2第二页，共66页。淋巴瘤的病理分类霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤3第三页，共66页。其他淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌性胃炎累与黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤4第四页，共66页。霍奇金和非霍奇金比较5第五页，共66页。霍奇金淋巴瘤6第六页，共66页。霍奇金淋巴瘤的病理分类与特点7第七页，共66页。霍奇金淋巴瘤发病原因

霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病因研究最受关注，约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段；具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加；单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险增加99倍，可能是由于对病因存在一样的遗传易感性和(或)一样的免疫异常；其他因素。8第八页，共66页。霍奇金淋巴瘤临床表现淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现。淋巴结肿大常呈无痛性、进展性肿大。淋巴结肿大可以压迫邻近器官组织造成功能障碍和相应临床表现。如一侧肢体水肿、胸腹水、少尿等。淋巴结外器官受累，常见部位是小肠、胃和咽淋巴环。可累与神经系统造成截瘫、累与骨骼出现病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲状腺等。9第九页，共66页。霍奇金淋巴瘤临床表现全身病症〔B病症〕表现发热、盗汗、消瘦。不同组织学类型的临床表现结节性淋巴细胞病变通常累与周围淋巴结，初诊时多为早期局限性病变，ⅠⅡ期病程缓慢，预后好。晚期ⅢⅣ期预后差。结节硬化型表现纵膈与隔上其他部位淋巴结病变，预后好。混合细胞型临床表现腹腔淋巴结与脾病变，预后差。淋巴细胞消减型多见于老年人与感染HIV者，常累与腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，预后不良10第十页，共66页。临床分期与分组Ann

Arbor系统虽然最初为霍奇金淋巴瘤设计，但也常规应用于非霍奇金氏淋巴瘤的临床分期。TNM分期系统对于原发皮肤的非霍奇金氏淋巴瘤，皮肤T细胞淋巴瘤的TNM分期系统对指导治疗和预测预后更有价值。Lugano分期常用于原发胃肠淋巴瘤分期Rai和Binet分期常用于慢性淋巴细胞白血病〔CLL〕和小淋巴细胞淋巴瘤〔SLL〕11第十一页，共66页。AnnArbor临床分期法Ⅰ期：一个淋巴结区〔I〕或单一器官〔IE〕受累Ⅱ期：横膈同侧两个或更多淋巴结〔Ⅱ〕、器官〔ⅡE〕Ⅲ期：膈上下〔Ⅲ〕、伴脾〔ⅢS〕、器官〔ⅢE〕、脾＋器官〔ⅢSE〕Ⅳ期：一个或多个器官组织弥漫性受累、播散性受累12第十二页，共66页。分组：A组：无全身病症B组：有全身病症，包括无感染原因的发热〔38℃以上，连续3天以上〕；体重减轻〔6个月内体重减轻10%以上〕；盗汗〔入睡后出汗〕。13第十三页，共66页。霍奇金淋巴瘤实验室检查

血象示贫血多见于晚期患者。偶见溶血性贫血，少数病例可出现中性粒细胞增多，合并免疫性血小板减少性紫癜。全血细胞减少见于进展期病例或淋巴细胞消减型患者。外周血淋巴细胞减少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情监测指标。生化检查可见高血钙、高血糖等。免疫学检查提示本病存在细胞免疫缺陷，表现迟发性皮肤免疫反响低下，CD4+细胞减少。14第十四页，共66页。附：免疫性血小板减少性紫癜有什么病症？免疫性血小板减少性紫癜其病症是肝、脾肿大、腹水、黄疸。外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等病症，并发颅内出血是本病的致死病因。15第十五页，共66页。霍奇金淋巴瘤影象学检查

16第十六页，共66页。淋巴瘤治疗方案

化疗淋巴瘤的化疗就是应用化学药物来治疗淋巴瘤，也就是通过一定途径，如静脉注射、肌内注射或口服承受某种或几种含有特殊化学成分的药物以杀灭或抑制人体内的淋巴瘤细胞从而使淋巴瘤体积缩小或消失，淋巴瘤所致的临床病症缓解，延长病人生命，到达治疗的目的。17第十七页，共66页。方案1〔MOPP或COPP方案〕：为经典方案，即氮芥〔M〕或环磷酰胺〔C〕+长春新碱〔0〕+甲基苄肼〔P〕+强的松〔P〕,在MOPP方案的根底上参加第五种药物，如加博莱霉素成B-MOPP方案；加VP-16成E-MOPP方案等，可提高5年生存率与完全缓解率。

方案2〔ABVD方案〕：即阿霉素〔A〕+博莱霉素〔B〕+长春新碱〔V〕+氮烯脒胺〔D〕，ABVD方案完全缓解率为62%，与MOPP方案无穿插耐药。近年推荐将MOPP与ABVD二方案交替应用，疗效较佳。18第十八页，共66页。放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗。放疗还可用于化疗后稳固治疗与移植时辅助治疗。19第十九页，共66页。造血干细胞移植：适应症：<55岁，重要器官功能无异常，中、高度恶性或缓解期短，难治易复发方式：自体骨髓移植自体外周血干细胞移植自身骨髓体外净化异基因骨髓移植20第二十页，共66页。生物免疫治疗干扰素：抗增殖与生长调节作用

复发、难治的低度恶性NHL应用单克隆抗体：针对B细胞有效率50％低度恶性、造血干细胞移植后病人应用21第二十一页，共66页。手术仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢22第二十二页，共66页。初治霍奇金淋巴瘤的不良预后因素巨块病变：纵隔肿物〔胸部X线〕：肿物最大径线/胸内最大径线>1/3；肿物超过在T5-6胸内径的35%；CT显示任何肿物直径>10cmESR〔正常值附图〕≥50mm/1h超过三个部位B病症结外病变23第二十三页，共66页。ESR正常值魏氏法

<50岁：男性0~15mm/h，女性0~20mm/h;>50岁：男性0~20mm/h，女性0~30mm/h;

>85岁：男性0~30mm/h，女性0~42mm/h;

儿童：0~10mm/h。

24第二十四页，共66页。霍奇金淋巴瘤国际预后评分〔IPS〕目前采用IPS来判断进展期患者的预后：白蛋白＜40g/L血红蛋白＜105g/L男性年龄≥45岁Ⅳ期病变白细胞增多≥15x10^6/L淋巴细胞减少少于0.6x10^6/L或总数少于8%上述因素中每增加一项则5年无进展生存率下降7%。总体生存率由84%下降至42%。25第二十五页，共66页。非霍奇金淋巴瘤26第二十六页，共66页。非霍奇金淋巴瘤病理分类〔附图〕27第二十七页，共66页。28第二十八页，共66页。

B细胞淋巴瘤分类的免疫表型与鉴别

29第二十九页，共66页。30第三十页，共66页。B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤鉴别诊断31第三十一页，共66页。常见的染色体易位与其相应的基因改变32第三十二页，共66页。33第三十三页，共66页。非霍奇金淋巴瘤的病因导致NHL发病率增高的原因尚不明确，应是多种因素共同作用的结果免疫功能异常：不管是先天性或后天性免疫功能失调均是相关因素。病毒感染：包括EB病毒、嗜人T淋巴细胞Ⅰ型病毒、人疱疹病毒8型等细菌感染：目前NHL中的胃黏膜相关组织淋巴瘤的发生90%以上与幽门螺杆菌感染有关。遗传因素其他因素34第三十四页，共66页。非霍奇金淋巴瘤临床表现局部表现淋巴结肿大是最常见、最经典的临床表现。特点为无痛性、渐进性增大。局部淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫病症，伴有肿胀与疼痛感。浅表淋巴结肿大在颈部、锁骨上、腋下部位多见。深部淋巴结肿大在纵隔、腹膜后、肠系膜部位多见。受侵犯淋巴结部位常表现为跳跃性的，无一定规律性。淋巴结外器官受累主要为胃肠道、皮肤、骨髓、中枢神经系统等部位。在甲状腺、骨骼、生殖系统、鼻腔部等也是易侵犯的器官。淋巴结外器官受侵犯可以与淋巴结共同存在，也可单独存在。临床表现复杂而多样性。35第三十五页，共66页。鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL。病理类型主要是NHL中的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤。早期病变多局限在一侧鼻腔下鼻甲部位，表现为鼻塞、鼻出血、局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官，表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。肿瘤侵袭可破坏骨质造成鼻中隔、硬腭穿孔等相应的病症。36第三十六页，共66页。发热盗汗与消瘦皮肤瘙痒和皮肤病变腹部表现肠系膜、腹膜后淋巴结是最常见病变部位，胃肠道则是最常见的结外病变部位。37第三十七页，共66页。临床分期与分组AnnArbor临床分期法Ⅰ期：一个淋巴结区〔I〕或单一器官〔IE〕受累Ⅱ期：横膈同侧两个或更多淋巴结〔Ⅱ〕、器官〔ⅡE〕Ⅲ期：膈上下〔Ⅲ〕、伴脾〔ⅢS〕、器官〔ⅢE〕、脾＋器官〔ⅢSE〕Ⅳ期：一个或多个器官组织弥漫性受累、播散性受累38第三十八页，共66页。分组：A组：无全身病症B组：有全身病症，包括无感染原因的发热〔38℃以上，连续3天以上〕；体重减轻〔6个月内体重减轻10%以上〕；盗汗〔入睡后出汗〕。39第三十九页，共66页。Lugano分期

I期局限于胃肠道〔单发或多发非连续病灶〕

II期侵与腹腔；II1累与局部淋巴结，II2累与远处淋巴结IIE期穿透浆膜层，侵与邻近器官或组织

IV期病变播散累与结外器官或同时侵与隔上淋巴结

40第四十页，共66页。Rai分期分期与描述危险度分级41第四十一页，共66页。Binet分期42第四十二页，共66页。NCL皮肤淋巴瘤评分43第四十三页，共66页。非霍奇金淋巴瘤检查创伤性检查浅表肿大淋巴结直接穿刺；或在超声、CT定位引导下经皮进展深部淋巴结与占位病变穿刺针吸细胞获取标本。此种方法价值存在一定的争议。根据病变部位可在支气管镜、纵隔镜、胃镜、结肠镜等内镜辅助下取组织细胞标本。各种手术方式获取淋巴结或病变部位细胞标本。骨髓穿刺和活检。腰椎穿刺进展脑脊液细胞学检查。44第四十四页，共66页。非创伤性检查实验室检查包括全血细胞计数、血沉、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白和肝肾功能等。影像学检查包括全身CT、磁共振、正电子发射型断层扫描技术〔PET/CT〕等。45第四十五页，共66页。其他：全身一般状况评估性检查。以上诸多检查手段中，以淋巴结活检与影像学检查的意义最大和最为常见。46第四十六页，共66页。非霍奇金淋巴瘤的治疗

单药化疗方案联合化疗方案方案1〔COP方案〕：即环磷酰胺〔C〕+长春新碱〔0〕+强的松〔P〕，完全缓解率为39%～50%。方案2〔CAOP方案〕：即方案1参加阿霉素〔A〕，完全缓解率为67%。方案3〔M-BACOD方案〕：即氨甲蝶呤〔M〕+争光霉素〔B〕+阿糖胞苷〔A〕+环磷酰胺〔C〕+长春新碱〔0〕+地塞米松〔D〕，完全缓解率达80%。47第四十七页，共66页。放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗。放疗还可用于化疗后稳固治疗与移植时辅助治疗。48第四十八页，共66页。造血干细胞移植：适应症：<55岁，重要器官功能无异常，中、高度恶性或缓解期短，难治易复发方式：自体骨髓移植自体外周血干细胞移植自身骨髓体外净化异基因骨髓移植49第四十九页，共66页。生物免疫治疗干扰素：抗增殖与生长调节作用

复发、难治的低度恶性NHL应用单克隆抗体：针对B细胞有效率50％低度恶性、造血干细胞移植后病人应用50第五十页，共66页。手术仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢51第五十一页，共66页。非霍奇金淋巴瘤预后指数ipi&aaipi52第五十二页，共66页。FLIPI〔滤泡淋巴瘤国际预后指数〕①NodalAreas〔淋巴结受累区域〕≥5②LDH〔血清乳酸脱氢酶〕水平＞正常③Age〔年龄〕≥60y④Stage〔临床分期〕Ⅲ-Ⅳ⑤Hemoglobin〔血红蛋白〕＜12g/dLFLIPI评分：

0-1低危组

2

中危组

≥3

高危组

53第五十三页，共66页。MIPI套细胞淋巴瘤国际预后指数四项指标总共3+2+3+3=11分低危：0-3分中危：4-5分高危：6-11分54第五十四页，共66页。淋巴瘤病人化疗时常见的药物反响消化道反响：常表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。骨髓抑制：对骨髓的抑制作用是大