管理安全生产事故案例分析

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科目4：平安生产事故案例分析主讲人：吴快乐中国职业平安健康协会1第一章平安生产事故预防的根本知识第一节危险因素辨识的根本知识第二节危害因素控制的根本知识第三节应急预案的根本知识2现代事故预防所遵循的一个原那么是事故是可以预防的。任何事故，只要采取正确的事故预防措施，事故是可以防止的。通过事故调查查找已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低伤亡事故发生频率。3事故之所以可以预防是因为它和其他事物一样，具有一定的特性和规律，只要掌握这些特性和规律，事先采取有效措施加以控制，就可以预防和减少事故的发生及其造成的损失。4第一节危险因素辨识的根本知识一、主要危险因素的类别〔熟悉〕〔一〕根本概念危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。危害分为两类。5第一类危害：根据能量意外释放理论，生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危害。常见的如：使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、有害、易燃易爆物质等。第二类危害：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不平安因素称作第二类危害。它通常包括人、物、环境三个方面的因素。67辨识失控

平安危险事故受控8开展危险源事故隐患消除〔危险源≠事故隐患〕9〔二〕危险、危害因素的类别〔掌握〕

对危险有害因素进行分类的目的在于便于进行危险有害的分析与辨识。常用的危险有害因素分类方法，通常采用：1、按导致事故的直接原因；2、参照事故类别；3、依据职业病类别。101、按导致事故的直接原因进行分类根据?生产过程危险和有害因素分类与代码?(GB/T13861-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为如下六类：1112(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。〕1314(12)作业环境不良(根底下沉、平安过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不标准、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。15第2类：化学性危险和有害因素(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。16第3类：生物性危险和有害因素(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。17第4类：心理、生理性危险和有害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。18第5类：行为性危险和有害因素(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类：其他危险和有害因素(1)搬举重物；(2)作业空间；(3)工具不适宜；(4)标识不清。192、参照事故类别和职业病类别进行分类1〕按?企业职工伤亡事故分类?(GB6441-86)进行分类：(1)物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；(2)车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；202122(10)坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；232〕参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的?职业病范围和职业病患者处理方法的规定?，将危害因素分为：生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射〔电离辐射、非电离辐射〕、其他危害因素等7类。24二、危害因素的辨识和分析方法〔掌握〕1、直观经验法包括：对照、经验法和类比方法。1〕对照、经验法：对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，对此，可采用检查表的方法加以弥补。252〕类比方法：利用相同或类似工程或作业条件的经验和劳动平安卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险因素。总结生产经验有助于辨识危险，对以往发生过的事故或未遂事故的原因进行分析，不难找出危险因素。262.系统平安分析方法系统平安分析方法常用于复杂系统或没有事故经验的新开发系统，常用的系统平安分析方法有预先危险性分析(PHA)、危险度分析、事件树(ETA)、事故树(FTA)、材料性质和生产条件分析法。272829〔1〕平安检查表为了系统地找出系统中的不平安因素，把系统加以剖析，查出各层次的不平安因素，然后确定检查工程，以提问的方式把检查工程按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审，这种表就称为平安检查表。30〔2〕作业条件危险性评价是一种简单易行的评价人们在具有潜在危险性环境中作业时的危险性半定量评价方法。它是用与系统风险率有关的三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小的，这三种因素是：31

Ｌ―发生事故的可能性大小；

Ｅ―人体暴露在危险环境中的频繁程度；

Ｃ―一旦发生事故会造成的损失后果。

但是，要取得这三种因素的科学准确的数据，却是相当繁琐的过程。为了简化评价过程，可采取半定量计值法，给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积Ｄ来评价危险性的大小。即：Ｄ＝ＬＥＣ

32〔3〕其他几种主要的分析方法初步危险分析PHA法：初步危险分析是一份实现系统平安危害分析的初步或初始的方案，是在方案开发初期阶段或设计阶段之初完成的。故障类型及影响分析FMEA：这种方法的特点是从元件、器件的故障开始，逐次分析其影响及应采取的对策。33事件树分析ETA法：是一种逻辑的演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性，并帮助分析人员获得正确的决策。故障树分析〔FTA〕法：是一种演绎的系统平安分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始，层层分析其发生原因，一直分析到不能再分解为止，得到形象、简洁的逻辑树图形，以图形的方式说明“系统是怎样失效的〞。34

第二节危害因素控制的根本知识

一、事故预防对策的根本要求和原那么1.事故预防对策的根本要求采取事故预防对策时，应能够:(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。(2)排除工作场所的危险和危害因素。35(3)处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。(5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。363738393〕减弱：在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等；4〕隔离：在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、平安罩;防护屏、隔离操作室、平安距离、事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等；405〕连锁：当操作者失误或设备运行一旦到达危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生;6〕警告：在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的平安色、平安标志;必要时，设置声、光或声光组合报警装置。414243443.机械强度试验为了平安要求，机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度。试验的方法为每隔一定时期使所试验的对象承受比工作负荷高的试验负荷，如果所试验的对象在试验时间内没有破损，也没有发生剩余变形或其他不符合平安要求的毛病，就认为合格，可以准许运行。45465.机器设备的维护保养和方案检修机器设备是生产的主要工具，它在运转过程中总不免有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以致引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和方案检修。476.工作地点的布置与整洁工作地点是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的地点。完善地组织与合理地布置〔实施定置管理〕，不仅能促进生产，而且是保证平安的必要条件。工作地点散落的化工物料、金属废屑、润滑油等以及物品杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。487.个人防护用品采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的平安时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作业类别，配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。49第三节应急预案与响应应急预案是应急救援系统的重要组成局部，针对各种不同的紧急情况制定有效的应急预案，不仅可以指导应急人员的日常培训和演习，保证各种应急资源处于良好的备战状态，而且可以指导应急救援行动按方案有序进行，防止因行动组织不力或现场救援工作混乱而延误事故应急救援，从而降低人员伤亡和财产损失。50512.Ⅱ级(县、市/社区级)所涉及的事故其影响可扩大到公共区(社区)，但可被该县(市、区)或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制。3.Ⅲ级(地区/市级)事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。5253二、应急预案的类型(了解)根据事故应急预案的对象和级别，应急预案可分为4种类型。1.应急行动指南或检查表针对已辨识的危险采取特定应急行动。简要描述应急行动必须遵从的根本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取哪些应急措施。2.应急响应预案针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，如化学泄漏事故的应急响应预案、台风应急响应预案等。543.互助应急预案

相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案。这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。4.应急管理预案

应急管理预案是综合性的事故应急预案，这类预案详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做、如何做。这类预案要明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：预防、预备、响应、恢复。55三、应急预案的根本要素(内容)应急预案根本要素，也是应急预案的根本内容应包括以下10个方面。1、组织机构及其职责(1)明确应急反响组织机构、参加单位、人员及其作用。(2)明确应急反响总负责人，以及每一具体行动的负责人。(3)列出本区域以外能提供援助的有关机构。(4)明确政府和企业在事故应急中各自的职责。2、危害辨识与风险评价(1)确认可能发生的事故类型、地点。(2)确定事故影响范围及可能影响的人数。(3)按所需应急反响的级别，划分事故严重度。563、通告程序和报警系统(1)确定报警系统及程序。(2)确定现场24小时的通告、报警方式，如、警报器等。(3)确定24小时与政府主管部门的通讯、联络方式，以便应急指挥和疏散居民。(4)明确相互认可的通告、报警形式和内容(防止误解)。(5)明确应急反响人员向外求援的方式。(6)明确向公众报警的标准、方式、信号等。(7)明确应急反响指挥中心怎样保证有关人员理解并对应急报警的反响。574.应急设备与设施(1)明确可用于应急救援的设施，如办公室、通讯设备、应急物资等。(2)列出有关部门，如企业现场、武警、消防、卫生、环保等部门可用的应急设备。(3)描述与有关医疗机构的关系，如急救站、医院、救护队等。(4)描述可用的危险监测设备。(5)列出可用的个体防护装备(如呼吸器、防护服等)。(6)列出与有关机构签订的互援协议。585、能力与资源(1)明确决定各项应急事件的危险程度的负责人。(2)描述评价危险程度的程序。(3)描述评估小组的能力。(4)描述评价危险所使用的监测设备。(5)确定外援的专业人员。6、保护措施程序(1)明确可授权发布疏散居民指令的负责人。(2)描述决定是否采取保护措施的程序。(3)明确负责执行和核实疏散居民(包括通告、运输、交通管制、警戒)的机构。(4)描述对特殊设施和人群的平安保护措施(如学校、幼儿园、残疾人等)。(5)描述疏散居民的接收中心或避难场所。(6)描述决定终止保护措施的方法。597、信息发布与公众教育(1)明确各应急小组在应急过程中对媒体和公众的发言人。(2)描述向媒体和公众发布事故应急信息的决定方法。(3)描述为确保公众了解如何面对应急情况所采取的周期性宣传以及提高平安意识的措施。8、事故后的恢复程序(1)明确决定终止应急，恢复正常秩序的负责人。(2)描述确保不发生未授权而进入事故现场的措施。(3)描述宣布应急取消的程序。(4)描述恢复正常状态的程序。(5)描述连续检测受影响区域的方法。(6)描述调查、记录、评估应急反响的方法。609、培训与演练(1)对应急人员进行培训，并确保合格者上岗。(2)描述每年培训、演练方案。(3)描述定期检查应急预案的情况。(4)描述通讯系统检测频度和程度。(5)描述进行公众通告测试频度和程度并评价其效果。(6)描述对现场应急人员进行培训和更新平安宣传材料的频度和程度。10、应急预案的维护(1)明确每项方案更新、维护的负责人。(2)描述每年更新和修订应急预案的方法。(3)根据演练、检测结果完善应急方案。61四、预案编制的方法(了解)〔1〕成立预案编制小组；〔2〕收集资料并进行初始评估；〔3〕辨识危险源并评价风险；〔4〕评价能力与资源；〔5〕建立应急反响组织;〔6〕选择适宜类型的应急方案方案；〔7〕编制各级应急方案。62632.二级文件程序它说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比方该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。3.三级文件说明书对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供给急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。4.四级文件对应急行动的记录包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。64六、应急培训与演习(熟悉)1.应急预案培训的原那么和范围应急救援培训与演习的指导思想应以加强根底，突出重点，边练边战，逐步提高为原那么。应急培训与演习的根本要求是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反响综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。65应急培训应包括:(1)政府主管部门的培训。(2)社区居民培训。(3)企业全员培训。(4)专业应急救援队伍培训。66676869第二章平安生产事故调查的执法依据

第一节事故统计与分类的根本知识第二节事故调查的原那么与程序第三节事故调查的组织70第一节事故统计与分类的根本知识一、伤亡事故经济损失统计标准〔了解〕?企业职工伤亡事故经济损失统计标准?GB6721规定了经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。该标准关于事故经济损失，主要包括5个方面：(1)用于伤亡者的费用；(2)物资损失；(3)生产成果的减少；(4)因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；(5)因事故引起的其他损失。711、直接经济损失的统计范围(1)人身伤亡后所支出的费用1)医疗费用〔含护理费用〕2)丧葬及抚恤费用3)补助及救济费用4)歇工工资(2)善后处理费用

1)处理事故的事务性费用

2)现场抢救费用

3)清理现场费用

4)事故罚款和赔偿费用(3)财产损失价值１)固定资产损失价值２)流动资产损失价值722、间接经济损失的统计范围

(1)停产、减产损失价值；(2)工作损失价值；

(3)资源损失价值；(4)处理环境污染的费用；

(5)补充新职工的培训费用；(6)其它损失费用。733、伤亡事故经济损失计算方法〔１〕经济损失计算公式：E＝Ed＋Ei式中:Ｅ——经济损失，万元；Ed——直接经济损失，万元；Ei——间接经济损失，万元。74〔２〕工作损失价值计算公式：Vw=DL·M/(S·D)式中：Vw——工作损失价值，万元；DL——一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按六千个工作日计算，受伤职工视伤害情况按ＧＢ６４４１?企业职工伤亡事故分类标准?的附表确定，日；Ｍ——企业上年税利〔税金加利润〕，万元；Ｓ——企业上年平均职工人数；Ｄ——企业上年法定工作日数，日。75(３)固定资产损失价值，按以下情况计算：1〕报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；2〕损坏的固定资产，以修复费用计算。(４)流动资产损失价值，按以下情况计算：1〕原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；2〕成品、半成品、在制品等均以企业实际本钱减去残值计算。76(5)事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算。(6)对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期。(7)停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，

计算其损失的价值。774、经济损失程度分级1〕一般损失事故：经济损失小于１万元的事故。2〕较大损失事故：经济损失大于１万元〔含１万元〕但小于１０万元的事故。3〕重大损失事故：经济损失大于１０万元〔含１０万元〕但小于１００万元的事故。4〕特大损失事故：经济损失大于１００万元〔含１００万元〕的事故。78三、事故伤害损失工作日标准〔了解〕事故伤害损失工作日的计算，在国家标准?事故伤害损失工作日标准?GB/T15499-1995中给了比较详细的说明。该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。79该标准中的损伤的分类：肢体损伤、眼部损伤、鼻部损伤、耳部损伤、口腔额面部损伤、头皮颅脑损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆部损伤、脊柱损伤及其他损伤。由上述损伤造成的损失工作日可查询相关的换算表得出。80四、伤亡事故的分类〔掌握〕目前，我国主要是按行业对职业事故进行分类，不同行业事故严重程度分类又有所不同。我国有关法规、标准中对伤亡事故的分类有详细规定。811.?企业职工伤亡事故分类标准?分类该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性申毒。按伤害程度分类：轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)、重伤(指相当于规定损失工作日，等于和超过105日的失能伤害)及死亡。82伤亡事故按严重程度分为:(1)轻伤事故，指只有轻伤的事故。(2)重伤事故，指有重伤无死亡事故。(3)死亡事故，又分为重大伤亡事故(指一次死亡1~2人的事故)；特大死亡事故(指一次死亡3人以上的事故，含3人)。

8384凡符合以下情况之一者即为特别重大事故：1．民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。2．专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。3．铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。4．公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。5．一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。6．其他性质特别严重产生重大影响的事故。853.?企业职工伤亡事故报告和处理规定?中的分类该规定有关问题的解释(劳安字[191]23号)第三条中所指“职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故〞解释为：职工在劳动过程申发生的人身伤害、急性中毒事故，是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不平安、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。(l)轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。(2)重伤事故：仍按劳动部(60)中劳护字第56号?关于重伤事故范围的意见?执行。(3)死亡事故：指一次死亡1人以上的事故。(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以土(含3人)的事故。86在?企业职工伤亡事故报告统计问题解答?(劳办发[1993]140号)中，企业职工伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。(1)重伤：指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。(2)重伤事故：指一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。(3)死亡事故：指一次事故中死亡职工1~2人的事故。重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。8788895.航空飞行事故分类根据?民用航空器飞行事故等级?(GB14648一1993)、民用航空器飞行事故调查规定(CCAR-395)民航总局令第93号(2000年7月19日公布)，以及民用航空器飞行事故调查程序，将飞行事故分为:(1)特别重大飞行事故;(2)重大飞行事故;(3)一般飞行事故。9091重大事故:(1)人身死亡事故一次达3人及以上，或人身伤亡事故一次死亡与重伤达10人及以上。(2)大面积停电造成减供负荷超过200MW。(3)造成发供电设备或施工机械严重损坏，直接经济损失达150万元。(4)25MW及以上的发电设备，31.5MV·A及以上的主变压器或大型、贵重的施工机械严重损坏，30天内不能修复或修复后不能到达原来铭牌出力和平安水平。(5)其他性质严重的事故，经省级电力管理部门认定为重大事故。一般事故:除特大事故、重大事故以外的事故，均定为一般事故。927.道路交通事故严重程度分类(1)轻微事故;(2)一般事故;(3)重大事故;(4)特大事故;(5)特别重大事故。8.水上交通事故分类依据?船舶海损事故统计、报告规定?和?船舶交通事故统计规那么?分类:(1)重大事故;(2)大事故;(3)一般事故;(4)小事故。9.铁路交通事故严重程度分类

(1)一般事故;(4)重大事故;(2)险性事故;(5)特别重大事故。(3)大事故;93第二节事故调查的原那么与程序目前我国伤亡事故调查根本是按照逐级上报，分级调查处理的原那么。伤亡事故调查的原那么和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家有关的法规、标准中均有详细的规定和要求。94一、?企业职工伤亡事故调查分析规那么?该规那么GB6643—1986“事故的调查原那么和程序〞规定事故的调查，分以下几个步骤：对于死亡事故、重伤事故，应按如下要求进行调查；轻伤事故的调查，可参照执行。95(1)事故的现场处理；(2)物证搜集；(3)事故事实材料的搜集；(4)证人材料搜集；(5)要尽快向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度；(6)现场摄影；(7)事故图绘制。969798第十一条事故调查组成员应当符合以下条件:(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;(二)与所发生事故没有直接利害关系。第十二条事故调查组的职责:(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;(二)确定事故责任者;(三)提出事故处理意见和防范措施的建议;(四)写出事故调查报告。99第十三条事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第十四条事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理;仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。第十五条任何单位和个人不得阻碍、干预事故调查组正常工作。100101102103第二十条特大事故调查组的职责如下:(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;(二)查明事故的性质和责任;(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;(四)提出对事故责任者的处理建议;(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;(六)写出事故调查报告。104第二十一条特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。第二十二条任何单位和个人不得阻碍、干预事故调查组的正常工作。第二十三条特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。105106107108109110111112六、伤亡事故调查的步骤国家有关事故调查的法规，其中关于事故调查的根本程序(步骤)可总结如下:(1)事故的通报；(2)事故调查小组的成立；(3)事故现场处理；(4)事故有关物证收集；113

(5)事故事实材料收集；(6)事故人证材料收集记录；(7)事故现场摄影及拍照；(8)事故图(表)的绘制；(9)事故原因的分析；(10)事故调查报告编写；(11)事故调查结案归档。114第三节事故调查的组织

115(1)事故调查组成员应当符合以下条件:1)具有事故调查所需要的某一方面的专长;2)与所发生事故没有直接利害关系。(2)事故调查组的职责:1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;2)确定事故责任者;3)提出事故处理意见和防范措施的建议;4)写出事故调查报告。116(3)事故调查组成员应遵循如下原那么:1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁;2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何人员;1174)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人〔包括单位或机构)；5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，应善于否认那些不真实的情况;6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的;1187〕不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生过失并使一些初看并不重要的信息丧失掉;8〕与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;9〕凡提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。1192.事故调查报告的内容通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:(1)背景信息:1)事故单位的根本情况;2)事故发生的时间和地点;3)事故涉及到的人员及其他情况;4)职工伤亡事故登记表;5)操作人员及证人。120(2)事故描述:1)事故发生的顺序;2)破坏的程度;3)人员伤亡及经济损失情况;4)事故的类型;5)事故的性质;6)承载物或能量(能量或有害物质)。121(3)事故原因。1〕直接原因(能量源);2〕间接原因(不平安行为和不平安状态)。(4)事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。(5)对事故责任人的处理建议。(6)事故调查组的成员名单。(7)其他需要说明的事项。122123124FMEA的根本内容：是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。125126第三章平安生产事故的原因分析第一节事故调查取证第二节事故的原因分析127第一节事故调查取证

大体可以从以下几方面入手:一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。128(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。129二、事故有关物证的收集通常收集的物证应包括:(1)现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。130(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。(5)对事故的描述，以及估计的破坏程度。(6)正常的运作程序。(7)事故发生地点、地图(地方与总图)。(8)证据列表以及事故发生前的事件。131132133四、事故人证材料收集记录

当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。134

询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。洞察力、听觉敏锐力、以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了的顺序，原因在于证人可能没有观察到或者没有认识到整个事故发生的顺序的重要性。135136

对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。(2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。(3)查看、测出和分析事故发生时留下的痕迹。(4)必要时，绘制现场剖面图。(5)绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。137第二节事故的原因分析

一、事故的原因分析〔掌握〕对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准?企业职工伤亡事故调查分析规那么?(GB/6442一1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。138(一)事故原因分析的根本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:a.受伤部位；b.受伤性质；c.起因物；d.致害物；e.伤害方式；f.不平安状态；g.不平安行为。(3)确定事故的直接原因。直接原因从两方面考虑：能量源和危险物质。(4)确定事故的间接原因。间接原因包括人的不平安行为和物的不平安状态。139(二)事故直接原因分析在?企业职工伤亡事故调查分析规那么?〔GB/6442—1986〕中规定，属于以下情况为直接原因：〔1〕机械、物质或环境的不平安状态；〔2〕人的不平安行为。1401412)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合平安要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;平安间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒棱等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合平安要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病〞运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。1423)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、平安带、平安帽、平安鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合平安要求。1434)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。其中包括：照度缺乏;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未到达平安浓度爆破作业;瓦斯超限等。(3)作业场所狭窄。144(4)作业场地杂乱。其中包括：工具、制品、材料堆放不平安;采伐时，未开“平安道〞;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。(5)交通线路的配置不平安。(6)操作工序设计或配置不平安。145(7)地面滑。其中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不平安。(9)环境温度、湿度不当。1462.人的不平安行为(1)操作错误，无视平安，无视警告。其中包括：未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;无视警告标志、警告信号;操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑等。147(2)造成平安装置失效。其中包括：撤除了平安装置;平安装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成平安装置失效等。(3)使用不平安设备。其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无平安装置的设备等。(4)手代替工具操作。其中包括：用手代替手开工具;用手去除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。148149(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。(10)有分散注意力行为。(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中，无视其使用。其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿平安鞋;未戴平安帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴平安带;未戴工作帽等。(12)不平安装束。其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。150151(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有平安操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。(7)其他。152153〔一〕事故频发倾向论1.事故频发倾向1919年〖英〗格林伍德〔M.Greenwood〕和伍慈〔〕对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:〔1〕泊松分布〔2〕偏倚分布〔3〕非均等分布。结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。1542.事故遭遇倾向事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。许多研究结果说明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。1553.关于事故频发倾向理论的评价

自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。156其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不平安行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。157(二)事故因果连续论〔掌握〕1.海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。158海因里希把伤害事故的发生、开展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：1)人员伤亡的发生是事故的结果；2)事故的发生是由于人的不平安行为和物的不安全状态；3)人的不平安行为或物的不平安状态是由于人的缺点造成的；4)人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。159海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：1)遗传及社会环境2)人的缺点3)人的不平安行为或物的不平安状态4)事故5)伤害1602.博德的事故因果连锁

博德在海因里希事故因果连锁的根底上，提出了反映现代平安观点的事故因果连锁。

图

博德的事故因果连锁161162(3)直接原因——征兆

不平安行为或不平安状态，是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。(4)事故——接触

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员身体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。(5)伤害——损坏——损失

博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。1633.亚当斯的事故因果连锁

亚当斯(EdwardAdaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)

管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标

组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策政策目标权威责任职责注意范围权限授予

安技人员在下述方面管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动

不安全行为

不安全状态

伤亡事故

损坏事故

无伤害事故

对人

对物

164该理论的核心，在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不平安行为及生产作业中的不平安状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。1654.北川彻三的事故因果连锁理论日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一局部，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技开展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。1661675.事故统计分析因果连锁模型该模型着重于伤亡事故的直接原因：人的不平安行为和物的不平安状态,及背后的深层原因:管理失误。?企业职工伤亡事故分类?就是基于此事故因果连锁模型制定的。168169〔三〕能量意外释放论能量意外释放论是美国的平安专家哈登(Haddon)于1966年提出的一种事故控制论。1701.能量在事故致因中的地位

能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功,以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。171假设事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，那么将造成人员伤害；假设意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，那么将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产活动中常遇各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放均可造成伤害或损环。1722.能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。(如下图)173174第四章事故的处理与整改措施第一节事故性质的认定第二节事故责任的划分第三节事故教训第四节整改措施175第一节事故性质的认定主要包括以下步骤:(1)事故类型分析；(2)事故原因分析；(3)事故责任分析；(4)事故性质的认定；(5)事故经济损失分析。176177178179180第二节事故责任的划分181一、事故责任分类〔3类〕(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。(2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。有以下情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:1〕违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;1822〕违反平安生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;3〕违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、撤除、毁坏、挪用平安装置和设备，造成事故的。(3)领导责任者:指对事故的发生负有领导责任的人员。有以下情况之一时，有关领导应负领导责任:1〕由于平安生产责任制、平安生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;1831845〕新建、改建、扩建工程工程的尘毒治理和平安设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度的处分，处分的形式有行政处分、经济处分和刑事处分。185186(3)?刑法?第134条规定:“工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。〞(4)?刑法?第397条规定:“国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的，处3年以上7年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。〞187188189190191192193194195196(11)?平安生产法?第78条规定:"负有平安生产监督管理职责的部门，要求被审查、验收的单位购置其指定的平安设备、器材或者产品的，在对平安生产事项的审查、验收中收取费用的，由其上级机关或者监察机关责令改正。责令退还收取费用;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。"197198(14)?平安生产行政复议暂行方法?第30条规定：“平安生产行政复议机关违反本方法规定，无正当理由不予受理依法提出的行政复议申请或者不按规定转送行政复议申请的，或者在法定期限内不做出行政复议决定的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予警告、记过、记大过的行政处分;经责令受理仍不受理或者不按照规定转送行政复议申请，造成严重后果的，依法给予降级、撤职、开除的行政处分。〞199200201202203204205206207(3)?平安生产法?第82条规定：“生产经营单位有以下行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以下的罚款：1〕未按照规定设立平安生产管理机构或者配备平安生产管理人员的；2〕危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和平安生产管理人员未按照规定经考核合格的；208209〔一〕矿山建设工程或者用于生产、储存危险物品的建设工程没有平安设施设计或者平安设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的；〔二〕矿山建设工程或者用于生产、储存危险物品的建设工程的施工单位未按照批准的平安设施设计施工的；〔三〕矿山建设工程或者用于生产、储存危险物品的建设工程竣工投入生产或者使用前，平安设施未经验收合格的；

210(四)未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的平安警示标志的；(五)平安设备的安装、使用、检测、改造和报废不符合国家标准或者行业标准的；(六)未对平安设备进行经常性维护、保养和定期检测的；211(七)未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的；

(八)特种设备以及危险物品的容器、运输工具未经取得专业资质的机构检测、检验合格，取得平安使用证或者平安标志，投入使用的；(九)使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产平安的工艺、设备的。〞212213214(一)生产、经营、储存、使用危险物品，未建立专门平安管理制度、未采取可靠的平安措施或者不接受有关主管部门依法实施的监督管理的；(二)对重大危险源未登记建档，或者未进行评估、监控，或者未制定应急预案的；(三)进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门管理人员进行现场平安管理的。〞215(7)?平安生产法?第86条规定：“生产经营单位将生产经营工程、场所、设备发包或者出租给不具备平安生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得五万元以上的，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得缺乏五万元的，单处或者并处一万元以上五万元以下的罚款；导致发生生产平安事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。216生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的平安生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的平安生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的平安生产统一协调、管理的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿。〞217(8)?平安生产法?第87条规定：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方平安生产的生产经营活动，未签订平安生产管理协议或者未指定专职平安生产管理人员进行平安检查与协调的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。〞218219220221(12)?平安生产法?第93条规定：“生产经营单位不具备本法和其他有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的平安生产条件，经停产停业整顿仍不具备平安生产条件的，予以关闭；有关部门应当依法撤消其有关证照。〞(13)?平安生产法?第95条规定：“生产经营单位发生生产平安事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行。222223224(3)?企业职工奖惩条例?第12条规定:“对职工的行政处分分为:警告、记过、记大过、降级、撤职、留用观察、开除。在给予上述行政处分的同时，可以给予一次性罚款。"(4)?企业职工奖惩条例?第14条规定:"对职工给予留用观察处分，观察期限为一至二年，留用观察期间停发工资，发给生活费。生活费标准应低于本人原工资，由企业根据情况确定。留用观察期满以后，表现好的，恢复为正式职工，重新评定工资，表现不好的，予以开除。"225(5)?企业职工奖惩条例?第15条规定："对于受到撤职处分的职工，必要的时候，可以同时降低其工资级别。给予职工降级的处分，降级的幅度一般为一级，最多不要超过两级。"

226(6)?企业职工奖惩条例?第16条规定：“对职工罚款的金额由企业决定，一般不要超过本人月标准工资的20%。"(7)?企业职工奖惩条例?第17条规定：“对于有第11条第〔3〕项的职工，应责令其赔偿经济损失。赔偿经济损失的金额，由企业根据具体情况确定，从职工本人的工资中扣除，但每月扣除的金额一般不要超过本人月标准工资的20%。如果能够迅速改正错误，表现良好的，赔偿金额可以酌情减少。"227228229230231232233234第三节事故教训“前车之鉴，后事之戒〞的道理，说明了总结事故教训的科学性。通过对事故、事件原因的分析，找出引以为戒的教训，再制定有针对性的整改措施，到达防止事故发生的目的。通过以下典型事故案例，来看如何分析事故教训。235236237238239240241第四节整改措施242为防止可燃物与空气或其他氧化剂作用形成危险状态，在生产过程中，首先应加强对可燃物的管理和控制，利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物;其次是防止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。2432442452.漏电保护按?漏电保护器安装和运行?(GB13955一1992)的要求，在电源中性点直接接地TN，TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器(局部标准称为漏电流动作保护器、剩余电流动作保护器)和实现漏电保护器的分级保护。一旦发生漏电，切断电源时会造成事故和重大经济损失的装置和场所，应安装报警式漏电保护器。2463.绝缘根据环境条件(潮湿、高温、有导电性粉尘、腐蚀性气体、金属占有系数大的工作环境，如:机加工、铆工、电炉电极加工、锻工、铸工、锅炉房等场所)选用加强绝缘或双重绝缘(II类)的电开工具、设备和导线;采用绝缘防护用品(绝缘手套、绝缘鞋、绝缘垫等)、选用不导电环境(地面、墙面均用不导电材料制成)。2474.电气隔离采用原、副边电压相等的隔离变压器实现工作回路与其他回路电气上的隔离。在隔离变压器的副边构成一个不接地隔离回路(工作回路)，可以阻断在副边工作的人员单相触电时电击电流的通路。2485.平安电压(或称平安特低电压)直流电源采用低于120V的电源。交流电源用专门的平安隔离变压器(或具有同等隔离能力的发电机、独立绕组的变流器、电子装置等〕提供平安电压电源(42V，36V，24V，I2V，6V)，并使用III类设备、电开工具和灯具。应根据作业环境和条件选择工频平安电压额定值(即：在潮湿、狭窄的金属容器、隧道、矿井等工作的环境，宜采用12V)。249用于平安电压电路的插销、插座应使用专用的插销、插座，不得带有接零或接地插头和插孔;平安电压电源的原、副边均应装设熔断器作短路保护。当电气设备采用24V以上平安电压时，必须采取防止直接接触带电体的保护措施。6.屏护和平安距离(1)屏护包括屏蔽和障碍，是指能防止人体有意、无意触及或过分接近带电体的遮栏、护罩、护盖、箱匣等装置，是将带电部位与外界隔离，防止人体误入带电间隔的简单、有效的平安装置。250(2)平安距离是指有关规程明确规定的、必须保持的带电部位与地面、建筑物、人体、其他设备、其他带电体、管道之间的最小电气平安空间距离。7.连锁保护设置防止误操作、误入带电间隔等造成触电事故的平安连锁保护装置。2512522.限制机械应力3.材料和物质的平安性4.履行平安人机工程学原那么5.设计控制系统的平安原那么6.平安防护措施253控制系统的设计应考虑各种作业的操作模式或采用故障显示装置，使操作者可以平安进行干预的措施，并遵循以下原那么和方法:(1)机构启动及变速的实现方式。(2)重新启动的原那么。(3)零部件的可靠性。(4)定向失效模式。(5)关键件的加倍(或冗余)。(6)自动监控。(7)可重编程序控制系统中平安功能的保护。254255(3)装置外表应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源。(4)装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。(5)满足平安距离的要求，使人体各部位(特别是手或脚)无法接触危险。(6)不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触;对人的视线障碍最小。(7)便于检查和修理。256257(五)厂内运输平安对策措施措施(1)着重就铁路、道路线路与建筑物、设备、大门边缘、电力线、管道等的平安距离和平安标志、信号、人行通道(含跨线地道、天桥)、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的平安设施提出对策措施。(2)根据?工业企业厂内铁路、道路运输平安规程?、?工业企业铁路道口平安标准?，?机开工业车辆平安标准?和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。2582592602612.建立并完善平安管理组织机构和人员配置?平安生产法?第十九条规定：矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置平安生产管理机构或者配备专职平安生产管理人员。262263264(2)从业人员的平安培训教育在于了解平安生产知识，熟悉有关的平安生产规章制度和平安操作规程，掌握本岗位的平安操作技能。(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的平安作业培训，取得特种作业操作资格证书。265第五章典型事故案例分析目的：对各类典型事故案例的报告、分析、调查、取证、性质认定、责任划分与处理、致因、整改措施及总结的了解、熟悉和掌握程度。掌握平安生产事故的分析和预防事故再次发生的方法。内容：通过对各类典型案例中有关事故进行模拟，检验掌握事故调查和分析、总结和处理，提出整改及预防措施及报告的行文等主要方面综合运用的能力。266267268〔三〕防止同类事故的措施

1．增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。

2．组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。

3．严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的平安教育，使广阔职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。269二、黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司前进小井瓦斯爆炸

〔一〕事故概况及经过

前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于1979年，设计能力为年产1．5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28千瓦局扇并联通风，总入风量512米3／分，一段排风525米3／分，二段排风473米3／分，确定为高沼气小井。

1988年2月28日7时班，值班井长王某某在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14．5万元。这是一起重大责任事故。270271272三、陕西省某矿业有限责任公司一号煤矿“3·24〞特别重大透水事故

〔一〕事故概况及经过

1999年1月17日8点班，一号煤矿皮带队队长樊强在井下检查工作时，发现距一号平峒口880m处的巷道左壁有涌水，水量大约200m3／h，立即报告了矿调度室。矿调度室立即派人查看情况后，决定装设三台37kW水泵进行排水，并安排用料石砌墙堵水。1月17日至3月24日，该处涌水根本保持在200m3／h，三台水泵完全可以将水排出。1999年3月24日早班，一号煤矿井下各工作正常进行，观察情况，发现原涌水处涌水量突然增大，约800m3／h，立即向矿调度室进行了汇报，矿调度室立即向矿、公司领导进行了报告。273〔二〕事故原因分析

1．直接原因：

陕西煤炭建设公司所属的某苍村一号斜井西采区，属越界非法开采。1991年7月3日，陕西省原煤炭工业厅下发了?关于某矿区苍村一号斜井井田境界划分意见的批复?将某苍村一号斜井西采区划归某矿业公司一号煤矿，但陕煤建司和苍村一号斜井在接到省煤炭厅的批复后，并未认真落实，仍在西采区非法开采至1998年9月13日矿井被淹。在1990年至1998年期间，苍村一号斜井将该西采区承包给了甘肃省的一个民工队，以包代管，盲目蛮干，致使井下开采秩序混乱，造成某矿业公司一号煤矿平峒保安煤柱被采通，使沮河水由某矿业公司一号井起至沮河上游双龙乡河蒲村8公里范围内沿沮河两岸相互打通的小煤窑，经牛武矿－水沟矿－苍村一号斜井西采区进入某矿业公司一号煤矿。苍村一号斜井西采区的非法越界开采，是导致本次事故的直接原因。274

2.主要原因

1)某县个体牛武煤矿非法开采沮河河床煤柱，并越界穿过沮河同个体水沟煤矿多处相互打通(水沟矿于1996年11月由苍村一号斜井收购)。

2)个体水沟煤矿矿主王小平、吴海杰，于1995年8月未经批准，非法启封已经陕政办发[1988]162号和陕计能发[1989]420号文件